凶险型前置胎盘的介入治疗10例临床分析

天津市静海县医院（301600）杨洪芬

前置胎盘是发生在孕晚期造成出血的主要原因，也是造成围产儿及孕产妇死亡的主要原因。现在随着剖宫产率的增加，发生前置胎盘，尤其是凶险型前置胎盘、胎盘植入的几率也在增加，孕产妇及围产儿的死亡率随之增加，需要广大产科医师早期诊断、制定合理治疗方案、避免母儿并发症的发生。有研究报道，既往有剖宫产史者发生前置胎盘的危险性比正常孕妇高6倍[1]，同时剖宫产史是胎盘植入的好发因素之一。近年文献报道[2]，胎盘植入发生率有升高趋势，且70.2%常合并前置胎盘，而在前置胎盘中胎盘植入的发生率为9%。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院自2008年至2013年间收治的凶险型前置胎盘病人10例进行分析，10例均经超声和磁共振诊断的凶险性前置胎盘患者，年龄27～36岁，孕次2～8次，产次1～3次。入院时孕周：26+2周～39周，产前少量出血(<200ml)l例。术前彩色多普勒超声提示凶险型前置胎盘伴植入可能3例，边缘性前置胎盘伴植入可能2例。人工流产史4例，药物流产史5例，自然流产史4例，引产史3例。全部病例中有3例在剖宫产时发现胎盘植入。

1.2 诊断方法及标准：

有剖宫产手术史的患者，在孕晚期发生无痛性阴道出血，先露较高不能入盆，异常胎产式等，应该警惕是否存在前置胎盘。其诊断需要影像学检查。如彩色超声检查提示患者的胎盘位于子宫下段处，并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断凶险型前置胎盘。前置胎盘的患者出现产前出血的时间早晚及出血量与前置胎盘的类型相关。常常在中央型前置胎盘患者中，孕晚期若无异常阴道流血，应该警惕完全性胎盘植入的发生。对于可疑胎盘植入的患者给予行核磁共振检查进行诊断。

近年来通过彩超术前诊断率明显上升，特别是凶险型前置胎盘患者，嘱患者适当充盈膀胱，除常规测量胎儿及羊水情况外，特别注意胎盘边缘与子宫颈内口关系，明确前置胎盘诊断及分类，然后进一步观察胎盘后间隙与胎盘实质和周围血流情况，以判断是否有胎盘植入，胎盘植入彩超成像主要有两点：①胎盘后间隙部分或全部消失：超声图像上，正常胎盘显示清晰的轮廓，在胎盘与子宫肌壁间显示一长条形的无回声区，边缘较整齐，有时可见网状回声和血流流动(显示为静脉血流)，这是胎盘与宫壁之间的静脉丛，我们称之为胎盘后间隙。当胎盘植入时，胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜，胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失。②胎盘内及其周围血窦血流丰富：在胎盘后方和胎盘实质内有丰富的血流和血窦，甚至可以探及动脉血流，表现为血流紊乱，湍急，甚至累及子宫肌层。B超一旦提示有以上特点出现，产前即可诊断为凶险型前置胎盘合并胎盘植入。超声预测胎盘植人准确性为80%，但超声对于胎盘浸润深度预测受限制，尤其是对于后壁胎盘及肥胖者，磁共振成像对于穿透性胎盘植入预测准确性较高。

1.3 治疗：10例患者均在介入科的辅助下行剖宫产术，术前准备充分，手术在介入手术室开展，开放液路、输血，先行子宫动脉置管，再行剖宫产，打开子宫下段切口后会有大量快速出血，快速胎盘打洞娩出胎儿，此过程出血2000ml左右，胎儿娩出后先不娩出胎盘，钳夹胎盘边缘，纱条压迫子宫下段止血，立即行子宫动脉或髂内动脉栓塞术。此时出血明显减少，阻塞血管的时间越短越好，在1小时内为好。然后徒手剥离胎盘，尽量取出可剥离的胎盘，残留部分采取楔形切除或局部缝合止血。栓塞术中亦可同时行甲氨蝶呤局部注射，术后密切注意人绒毛膜促性腺激素的变化。

1.4 结果：在10例患者中，无新生儿窒息发生，平均出血量1200～2500ml，无一例子宫切除发生，无发生凝血功能障碍者及休克出现，术后无因出血二次开腹手术者。10例患者术后无发热、无肝肾功能损害、无过敏反应出现。有4例患者出现恶心、呕吐、疲倦，对症处理后好转。有3例患者出现下肢麻木、臀部疼痛，对症处理后好转。

2 讨论

凶险型前置胎盘的处理原则是需要多学科合作，要联合产科、影像、检验、血库、重症监护等共同协作，根据患者阴道出血情况，如出血量的多少及速度、有无休克、胎儿状况是否存活，有无临产等综合判定，应该遵循个性化的原则，根据母儿状况分为期待疗法、终止妊娠两方面内容，应注意平衡胎儿及孕妇两方面的利益。

2.1 期待治疗 对于出血少的孕妇，同一般前置胎盘相似，可采取保守治疗[3]。凶险型前置胎盘的期待治疗包括宫缩抑制剂的使用以延长孕周、促进胎肺成熟的治疗，如糖皮质激素的应用等、适当使用抗菌素预防感染。对于无出血的孕妇则仅密切观察即可。注意改善患者的营养状况，合理增加孕期体重，纠正孕期贫血，提高患者对产时急性出血的耐受程度。注意胎儿宫内发育状况，适当延长孕周，改善围产儿的结局。在基层医院，当产前检查发现凶险型前置胎盘的患者，应尽早转至综合能力强的医院待产，有利于患者及围产儿的抢救。

2.2 凶险型前置胎盘的终止妊娠时机及方式

2.2.1 凶险型前置胎盘的终止妊娠时机：应均衡胎儿及母亲两方面的利益，一般主张中央型前置胎盘期待至孕36周左右，英国前置胎盘处理指南建议期待至孕37周以后，在期待过程中出现急性出血危及母儿生命时应紧急终止妊娠。

2.2.2 终止妊娠的方式：剖宫产几乎是凶险型前置胎盘的终止妊娠方式，凶险型前置胎盘者择期剖宫产优于急诊剖宫产，择期手术预后更好。

2.2.3 凶险型前置胎盘的围手术期管理 凶险型前置胎盘术前应做好合血准备，至少合血2000ml以上，一般情况下植入性前置胎盘的平均出血量在3000～5000ml[4]。10%患者出血达10000ml以上[5]。应提前与血库联系，备好充足的血液制品，与监护病房联系后续治疗，与新生儿监护病房联系做好新生儿窒息复苏准备。联系血管介入科做好介入准备。术前充分评估患者的一般状况及手术难度，对于前次剖宫产史的患者既往有宫腔操作史、子宫肌瘤剥除术史、子宫矫形手术等伴胎盘植入者亦应按凶险型前置胎盘处置。建立充足的静脉通路；选择有经验的产科医师及麻醉师；选择硬腰联合麻醉或连续硬膜外麻醉均可。手术切口宜选择下腹正中纵切口，此切口利于视野暴露及抢救。手术中注意勿损伤膀胱、肠管及周围组织脏器。对于进腹困难、粘连较严重的病人，可充盈膀胱，明确膀胱界限，充分下推膀胱返折腹膜，避免大出血需切除子宫时损伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄的地方，迅速取出胎儿，避免胎儿失血。亦可选择子宫体部纵切口避开胎盘。对于部分性植入前置胎盘，可采用植入部分楔形切除或植入部分局部搔刮，8字缝合出血点的办法。但对于出血较凶猛者，亦应果断切除子宫，避免发生失血性休克、甚至DIC的发生。

2.2.4 凶险型前置胎盘的介入治疗 凶险型前置胎盘的出血常常较凶猛，患者很快进入休克状态，传统的治疗方法是行全子宫切除术，产科全子宫切除术用于严重的产科出血、经多方面保守治疗无效者，手术虽然抢救了患者生命，但因患者均是生育期妇女，术后丧失生育能力，使其身心及生活质量受到很大影响。近年来研究显示，子宫并非单纯是激素的靶器官，其本身也产生许多生物活性物质及激素，绝经前切除子宫者，即使保留卵巢也常引起更年期症状，患者骨质疏松、冠心病的发病年龄提前[6]。因此，对生育期妇女而言，设法保留子宫尤为重要。

近年来，采用介入治疗收到了很好的效果。盆腔脏器的血液供应主要由骼内动脉供给，子宫动脉则是骼内动脉的主要分支之一，是子宫血液供应的主要来源。介入治疗就是通过插管到骼内动脉，同步造影显示出血部位后，将栓塞剂注入出血血管内，阻塞出血动脉，子宫内动脉压下降，利于血栓形成而止血。动脉栓塞后子宫肌纤维缺血缺氧，收缩加强，达到控制出血的目的。动脉结扎术不能达到动脉栓塞术的目的。动脉结扎术后，髂内动脉可通过交通支血液再次灌注入子宫动脉造成再次出血。而动脉栓塞术可用栓塞剂自出血动脉末端栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，即使再有交通支也无大量的血液向其供应，从而达到止血的目的。另外，如果本次栓塞失败，还可再次栓塞成功。动脉栓塞的栓塞剂一般选用明胶海绵[7]，其海绵状框架结构可达非常好的栓塞效果，另外明胶海绵仅栓塞末梢动脉以上血管，不破坏毛细血管网，子宫可通过毛细血管网获得少许血液供应，避免了缺血坏死，再则明胶海绵是可吸收的栓塞剂，一般栓塞后2～3周可被血管壁吸收，血管可复通，盆腔脏器获得血供，最大限度避免了影响子宫和卵巢的功能。

介入治疗的手术时间很短，且效果立即呈现。实行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞，不会引起子宫严重坏死。因其有侧枝循环血液供给子宫，可维持子宫肌层的正常生理需要量，子宫可通过卵巢动脉、骶正中动脉、腹壁下动脉获得部分供血。

术后并发症的防治：①疼痛：栓塞后局部缺血缺氧造成，可持续3～7天，可发生于子宫部位或臀部疼痛，止痛治疗即可。②发热：多在术后5天内，体温不超过38℃，与药物反应及坏死组织吸收有关，不需特别处理，如高热则预防感染。③恶心、呕吐：多发生在术后48小时内，与药物反应及坏死组织吸收有关，不需特别处理。如出现乏力、疲倦、厌食则对症处理。④过敏：一般在术后2～7天出现，无需处理。⑤神经损伤：如骼内动脉被完全闭塞，则可引起神经的缺血性损害，出现下肢麻木、瘫痪，轻者下肢麻木、酸胀、乏力，持续7～14天，一般可自行缓解。⑥异位栓塞：为最严重并发症，与栓塞剂选择不当、导管前端未能完全插入供血动脉、注入栓塞剂时用力过大致栓塞剂反流有关，可能引起非靶器官（如直肠、膀肌、卵巢等）的栓塞、缺血、坏死[8]。栓塞时应熟悉盆腔解剖位置，避免发生臀部及下肢血管栓塞。

综上所诉，凶险型前置胎盘为产科较危重的疾病，产前应明确诊断，优化转诊流程，合理治疗，尤其注意围手术期管理及出血抢救方案的制定，做好一切准备，防止母儿并发症的发生。