脑小血管疾病脑白质病变研究进展

贵阳医学院（550001）李帮会 吴珊

脑小血管疾病(cerebral small vessel disease,CSVD)主要是指颅内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉病变引起的缺血性或出血性疾病，通常情况下是指供应深部脑组织的小动脉和微动脉，主要累及脑微小动脉直径30μm～800μm,且侧枝吻合较差，主要包括腔隙性脑梗死，微出血及脑白质病变及周围血管间隙扩大，是一类基于神经解剖上的血管性疾病的总称，CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征[1]。脑白质病变(white matter lesions,WML)是脑小血管疾病的一种类型，是临床神经影像学的一个概念，是影像学上表现为脑白质疏松的一大类疾病的总称。脑白质疏松于1987年由加拿大神经病学学者Hachinski等首次提出，主要指脑室周围或半卵圆中心区白质斑点样或斑片样改变，头颅CT显示低密度影，头颅MRI T1WI像显示等或低信号，T2WI和FIAIR像为高信号，多数患者无明显临床表现，主要由代谢、遗传变性、中毒、感染、肿瘤、创伤、脑积水、脑血管发育畸形、脱髓鞘性疾病等引起，在特定的病理和生理上，随着年龄的增加而不断增加，可能与认知障碍、平衡障碍及步态异常相关。

近年来，虽然人们从组织病理学、分子生物化学、遗传学等多个方面对CSVD的发病机制进行了大量研究，但其发病机制仍然不能明确，甚至不同研究之间存在较大分歧。在各种推测的机制中，内皮功能障碍、血脑屏障受损、缺血和低灌注损伤、淀粉样物质沉积以及遗传因素被广泛提及，这些机制相互影响和相互作用，共同导致了CSVD的发生。Grueter和Schulz[2]认为，内皮功能障碍在脑白质损害中扮演着重要角色，甚至是小血管缺血的第一步。Topakian等[3]研究显示，内皮功能障碍可通过减少血流量和损害血管自动调节能力而导致组织损害。高血压、代谢综合征是引起脑小血管疾病的重要原因，可造成内皮损伤，血管玻璃样变和纤维化，进而出现管壁增厚、管腔狭窄和血流减慢，最终导致缺血。虽然缺血机制是目前主流，但脑白质病变机制未完全阐明。脑白质病变的危险因素除了年龄这一比较独立因素外，血压[4]、胰岛素抵抗[5]、超敏C反应蛋白[6]、血尿酸[7]及胆固醇[8]等都有报道与WML相关。

WML对认知功能影响是CSVD的研究热点，其对认知功能影响是慢性隐匿性或阶段性改变，主要表现在注意、工作记忆、执行功能、信息加工速度等维度功能受损[9][10]，尤其在在执行功能方面[11]，在既往多项研究中已得到证实。多数研究者认为脑白质病变主要影响了前额叶-皮质下环路的结构和功能[12][13]，破坏神经元之间、前额叶皮质和皮质下中枢之间的信号传递，进而引起了认知功能障碍的发生。

脑白质病变是脑小血管疾病常见类型，是神经影像学术语，影像学磁共振（MRI）中脑白质病变严重程度分级目前最为广泛接受的是Fazekas量表(0分～6分):在MRI T1加权成像及液体衰减反转恢复序列上评定主要分为脑室周围高信号和深部白质高信号，总分为两个部分的级数之和。脑室周围病变包括0级(正常)、1级(病灶呈斑点状)、2级(病灶开始融合)和3级(大片融合病灶);深部白质病变包括0级(正常)、1级(病灶为铅笔线状或帽状)、2级(病灶为光滑的晕状)和3级(病灶为不规则延伸至深部白质)。Ki等[14]在MRI上对脑白质病变进行了新的分类，即先从病理学角度将脑白质病变分为非缺血性和缺血性；非缺血性脑白质病变是指与侧脑室相邻的脑白质病变,位于侧脑室旁3mm以内的脑白质，可能由于脑脊液的渗漏而引起，缺血性脑白质是位于侧脑室3mm以外的脑白质区域；再根据病因和解剖学的不同将缺血性脑白质分为三种，主要是近皮质(位于皮髓质交界区4mm 以内的白质区域)、近脑室(位于距离侧脑室3mm～13mm 的白质区域)和深部脑白质病变[15]，但应用最广的还是Fazekas分级。

通过一系列研究发现，年龄增长、高血压、糖尿病、脑动脉粥样硬化、高血脂症及卒中等均可至导致脑白质病变并影响其严重程度，因此，严格控制各种血管性危险因素、纠正不良生活方式、积极治疗合并的临床血管病，可以有效地延缓脑白质病变的进展,提高人们生活质量。