不同方法的包皮环切术治疗经验体会

首都医科大学昌平教学医院（102200）蒋新国 郭旭 孙文学

包茎和包皮过长是泌尿外科门诊的常见病与多发病。长期以来，临床最常用的治疗方法就是包皮环切手术。近年来，随着科技的不断发展，新的手术方法层出不穷，与传统的手术方法相比，也具有较为明显的优势。其中比较有代表性的包括一次性切割包皮吻合器，中国商环包皮环切器等。我院泌尿外科2013年引进的一次性包皮切割吻合器，已经在很多患者身上应用。目现就我科在2013年7月～2013年12月半年内行包皮环切手术的一些经验总结如下：

1 术前准备根据知情，自愿的原则自主选择手术方式，包括向患者详细介绍手术方法, 术中及术后可能出现的并发症，处理方法, 伤口愈合及术后恢复时间等, 获得患者的充分了解和认同后, 签署手术知情同意书并书写门诊病历资料。术前均进行血常规检查, 以排除部分手术禁忌证 ( 如血液系统疾病 )。

2 手术方法

2.1 手术仪器选用一次性包皮环切吻合器（安徽芜湖圣大医疗器械技术有限公司提供，专利号：PCT/CN2006/002178，许可证号：皖食药监械生产许20050179号）。术前用随器械携带的测量带，测量阴茎尺寸及大小后，选用对应型号的环切器。手术采用碘伏消毒，用1%的利多卡因进行阴茎根部阻滞麻醉，麻醉结束后，暴露阴茎头，如为包茎患者，用剪刀将包皮背侧剪开，血管钳夹持切开处，控制出血及包皮内外板；有粘连者予以分离，充分暴露冠状沟，清除包皮垢并消毒后将内环套入阴茎体，用止血钳将包皮向上牵拉，内环固定于预切除外板处，下翻包皮，套入内环上，卡上外环，直视下适当调整内板及系带宽度，扣紧固定，沿内外环剪去过长的包皮，创口涂抹红霉素软膏，纱布覆盖，可预防性的应用抗生素3天，1周后祛除吻合器，少许结痂可自行脱落，也可在去环时剪去。创面愈合后，边缘整齐，前后左右对称，外形自然美观。

2.2 包皮袖套状切除时，先取1% 利多卡因在阴茎根部作浸润麻醉。包皮过长患者在阴茎自然状态下牵拉阴茎海绵体，估计出阴茎勃起后的长度。根据预估长度在包皮外板中部用美蓝画两条环形平行标记线，沿此两条环形线切开包皮外板的表皮，于阴茎浅筋膜层面游离并切除皮环，用 4-0可吸收线间断缝合皮肤，术后用纱布包扎，3天后去除纱布。一般不建议包茎患者采用该方法进行手术。

2.3 一次性包皮切割吻合器组（购自江西源生狼和医疗器械有限公司）。该吻合器为一次性组合式器械。利用配套的阴茎周径套孔，按照孔径大小进行型号的选。择测量时，将患者自然状态下阴茎头下方1cm处的阴茎体套入适应孔径，以小孔优先选套来选择相应的吻合器型号。1%利多卡因作阴茎根部阻滞麻醉。用血管钳在包皮内外板交界处，钳夹背侧包皮及系带两侧面，拎起并保持一定张力。先将钟形阴茎头座旋出吻合器，套入包皮内板内，钟罩罩在阴茎头上，钟沿位于冠状沟部位并与之相平，包皮适当固定在拉杆上。确认内板残留长度1～2cm，稍沿系带方向倾斜45°角（目的为尽量延长系带长度）。助手固定此位置后，使用外套扎圈将位置收紧固定；此时，再次确定内外板位置及残留包皮位置后，缓慢旋入吻合器，与阴茎头座契合旋紧。取下保险扣，用力握合吻合器击发手把至咔一声，维持10～15秒，旋出调节旋钮，轻柔取出器械和切下的包皮。偶见少量粘连未完全切断可用剪刀剪开，适当修剪。此时多余包皮已被完全离断，残端已被钛钉吻合，纱布压迫创缘处5～10分钟。观察无活动性出血后常规弹性绷带包扎。3～5天后去除绷带。1周内避免剧烈运动。约2周后钛钉开始脱落，绝大多数病人在1月内完全脱落。远期手术效果评价标准：阴茎头在阴茎疲软时处于半露状态，勃起时刚好完全暴露。

3 结果：术后1个月至半年期间观察阴茎外观恢复良好。所有患者复诊时未诉性生活质量明显降低。具体结果见附表。

4 讨论：传统的包皮环切术手术时间较长, 创伤相对较大、术中出血较多, 出血部位以包皮系带及阴茎背浅静脉处为明显。术后尤其是勃起后若压迫不佳容易出现出血、血肿等并发症, 术后短期内外观不十分美观。若皮下血管结扎还会造成异物感及皮下小硬结引起患者的不适。向宸辉等[1]报道采用包皮袖套状切除术的并发症发生率为0. 48%, 远低于同期施行传统术式的8.14%。这主要是由于术中的分离仅限于阴茎浅筋膜层游离, 可清楚分离出阴茎浅静脉与其属支, 从而避免了血管和淋巴管的损伤[2]，有文献报道，包皮术后出现水肿与损伤包皮肉膜层丰富的淋巴管有密切关系[3]。因此本组患者术后水肿也不明显。另外由于浅层分离对于神经的损伤同样很小，因此术后本组病人疼痛的剧烈程度及持续时间也相对较轻微。我院包皮环切吻合器组手术出血几乎为零，术中无需止血，避免了结扎止血后线头残留引起的异物不适感，本组也未发现血肿形成，同时手术时间明显缩短，术后包皮切缘整齐对称，外形更美观，在这些方面优势比较明显。但是包皮环切吻合器术后大部分患者在带环期间有明显的局部水肿，撤环后局部水肿可以很快消退。这与环切吻合器的手术原理有关，环切吻合器主要是靠内外环的压迫造成包皮组织局部坏死脱落，因此在手术的同时也阻断了淋巴液的回流，而淋巴液回流的重新建立需要一定的时间。还有就是环切吻合器组病人表述疼痛持续时间较长，拆环过程中疼痛往往加剧，部分患者表示难以忍受。因为本组创缘是缺血坏死后瘢痕愈合，因此拆环过早有因为患者勃起后拉力过大造成创缘裂开的风险。切割吻合器与传统手术相比，最大程度模拟了一次性完全离断、断端吻合的优点,如痛苦轻、无切缘变形、恢复快，节约了缝合、止血时间。术后用弹性绷带包扎，能有效顺应阴茎勃起与非勃起的松紧度，对切口压迫止血大大优于传统纱布块敷料包扎，增加了手术的安全性[4]。但是切割吻合器的手术原理是靠单排钛钉来完成断端的钉合，在各个钛钉之间存在有一定的间隙，而术者在手术当中无法确保在间隙之间没有血管的存在，笔者认为这也是本组1例患者术后发生明显的出血与血肿的原因之一，所以术后一定时间的压迫与弹力绷带的包扎对于本组病人显得尤为重要。术后钛钉的脱落没有固定时间，钛钉脱落过程中也有部分患者反映不适感明显。但是都在可以耐受的范围内。Peng 等[5]的论文中提到了术后要使用己烯雌酚防止阴茎勃起, 但是经过我院应用发现短期内口服己烯雌酚并不能抑制阴茎的勃起。

通过以上不同手术方式的比较，笔者认为包皮环切吻合器及包皮切割吻合器相对于传统的包皮环切手术在手术时间及操作简洁等方面的优势还是比较明显的。在术后效果方面，尤其是远期效果方面的比较差别并不大，因此对于有经验的泌尿外科医生可以根据患者的具体情况选择最合适及最有利于患者恢复的手术方式。