直接法下肢深静脉CT造影成像研究进展

易文芳，武志峰，鄂林宁，吴　山

(1. 山西医科大学，山西 太原　030001;2.山西医学科学院 山西大医院，山西 太原　030032)



直接法下肢深静脉CT造影成像研究进展

易文芳1，武志峰2，鄂林宁2，吴山2

(1. 山西医科大学，山西 太原030001;2.山西医学科学院 山西大医院，山西 太原030032)

[摘要]下肢深静脉CT造影成像检查是诊断下肢深静脉病变的重要手段之一，为疾病及时准确诊治提供客观依据。下肢静脉CT造影成像方法众多，本文旨在概括阐述直接法下肢深静脉CT造影成像方法、研究现状及进展。

[关键词]下肢深静脉； 静脉CT造影； 体层摄影术； X线计算机

The Development of Study on Direct Deep Vein of Lower Extremity Computed Tomography Venography

YI Wenfang1，WU Zhifeng2，E Linning2，WU Shan2

(1.ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China； 2 .ShanxiAcademyofMedicalSciences,ShanxiGrantHospital,Taiyuan030032,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: Deep vein of lower extremity computed tomography venography examination is one of the important means of the diagnosis of lower extremity venous lesions because it provides timely, accurately diagnosis and objective basis for the treatment. This paper mainly summarizes the research status and development of the study on direct deep vein of lower extremity computed tomography venography method, though lower extremity venous computed tomography venography has a variety of methods.

[KEYWORD] deep veins of lower extremity; computed tomography venography; tomography; X-ray computed

下肢静脉CT造影成像(computed tomography venography，CTV)是一种微创的静脉成像检查新技术。主要包括四种检查方法：直接下肢静脉CT造影法、间接下肢静脉CT造影法、双向下肢静脉CT造影法、肺动脉联合下肢深静脉造影检查，而直接下肢静脉CT造影法又分为单侧肢体造影法和双侧肢体造影法。直接法下肢CTV作为一种新的检查方法，目前国外相关文献报道并不多见，国内研究报道仅在部分地区的少数大中型医院初步开展，技术尚未纯熟，现将目前国内外关于直接下肢CTV成像方法研究综述如下。

1对比剂注射前准备

1.1建立给药通道

直接法下肢CTV均经足背静脉建立给药通道，单侧肢体造影法经一侧足背静脉注射对比剂，实现单侧下肢深静脉显像[1]。因下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)主要来源于小腿肌间静脉[2]，且常为双侧多发，为满足临床诊治需要，目前多采用双侧肢体造影法，通过双侧足背静脉，利用“Y”形接合器同时向两侧注射对比剂[3,4]，一次扫描获取完整双下肢影像数据，有助于对比诊断，提高诊断准确性。但“Y”形接合器无法精准控制双侧给药速率，最新研究报道[5]通过高压注射器双筒双流模式来实现双侧给药流速、压力完全一致。

1.2表浅静脉绑扎方法

为防止大量对比剂经下肢浅静脉(大隐静脉、小隐静脉)回流致深静脉管腔内对比剂浓度减低，影响成像效果，直接法下肢CTV检查前需常规绑扎表浅静脉，包括适度踝部、膝部上方绑扎下肢浅静脉[6-8]，绝大多数采用止血带于足踝部绑扎，亦有文献报道[9]在踝关节上、膝关节上及大腿根部分别捆扎，其绑扎压力为触摸不到足背动脉搏或搏动减弱为宜。傅菲等[1]将下肢表浅静脉结扎法分为两类：表浅静脉全程结扎法和半程结扎法，前者绑扎浅静脉至检查完毕再解除，后者在检查过程中提前解除(该研究中指注药100 mL后松开止血带)，再将剩余对比剂持续注入，结果表明采用半程结扎浅静脉的直接法下肢CTV显示下肢深静脉范围更大，管腔内对比剂浓度更高，图像质量更优。

2关于使用对比剂浓度及注射速率

由于重力作用等原因，下肢静脉血回流缓慢，因此对比剂浓度及其注射速率将对下肢深静脉成像质量造成直接影响。下肢CTV检查时，大量对比剂滞留于管腔内，若浓度过高，将会产生条状伪影，影响DVT诊断的准确性。查阅大量国内外文献，下肢CTV检查时，均采用经生理盐水稀释后的对比剂进行CT造影，不仅大大减少对比剂用量，降低了对比剂过敏的风险[10]，同时也降低了对肝、肾功能及血管内皮组织的损伤。但对比剂与生理盐水稀释比例差异性较大，Katsutoshi等[11]认为使用15 mL非离子型碘对比剂(碘帕醇300 mlI/mL)并用135 mL生理盐水稀释后行CTV，可获得最佳的下肢静脉3D图像。Ertugrul Mavi等[12]实验研究则选用对比剂碘美普尔350 mlI/mL，并以生理盐水按1∶3稀释。姜岚等[13]研究则采用优维显(Iopromide, 370 mgI/mL)，并以生理盐水按1∶9进行稀释。

注射速率，直接关系下肢深静脉管腔充盈程度，流速快，则下肢静脉内含对比剂血回流量大，静脉管腔充盈越好；反之流速慢，管腔充盈欠佳，影响诊断。然而流速并非越大越好，若流速过大，容易致使下肢DVT脱落，导致肺栓塞甚至危及患者生命。国内陈群林等[7]研究表明适当增加注射流速可减少血流相关性伪影，并指出在直接法下肢CTV检查时可行方案：对比剂浓度15%，给药速率为2.5 mL/s。国内黄美萍等[4]研究报道推荐采用造影剂浓度为15%，注射速率为1.2～1.5 mL/s。Ertugrul Mavi等[12]实验研究单侧肢体注射速率为1.5 mL/s。

3关于扫描方向及扫描延迟时间

下肢CTV扫描方向多采用顺血流方向进行扫描，扫描范围为横膈水至足尖，为避免对比剂混合不均，可选择局部二次扫描。下肢CTV检查时，含对比剂静脉血回流至大静脉汇合处，常常被不含对比剂的静脉血稀释，致该处管腔内血液密度混合不均匀，造成血栓形成的假象，这种现象称之为对比剂“边流现象”[14]。良好的下肢深静脉成像技术必须满足以下两个条件：a) 在一次扫描过程中能尽可能大范围的使下肢深静脉显影；b) 显影范围内的下肢深静脉管腔中，需有较高浓度且混合均匀的对比剂充盈[12]。延迟扫描时间较短，下肢深静脉管腔内对比剂浓度较高，混合不均，易出现假阳性；延迟时间较长时，对比剂混合均匀，假阳性减少，但静脉管腔内对比剂浓度减低，假阴性增加[15]。对于延迟扫描时间的设定，文献报道范围相差较大，根据经验法而定，多位于15～75 s之间[16,17]，黄美萍等[4]等研究推荐延迟时间为25 s。陈群林等[7]研究报道选定50 s为延迟时间。也可采用自动触发的扫描方式，李天然等[16]，钱根年等[18]报道在研究中使用Smart prep智能对比剂追踪技术，通过设置感兴趣区，设定扫描触发阈值，可获得较好的下肢静脉血管图像。

4关于后处理技术

下肢CTV扫描完成后，数据通常会传输至专用的工作站进行后处理，多采用容积再现(volume rendering，VR)、多平面重组(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重建(curve-planner reformation，CPR)来获取后处理图像，实现下肢深静脉二维、三维图像重建。由于直接法下肢CTV仅显示下肢深静脉，同名动脉不显影，VR技术能够准确反映充盈对比剂的下肢深静脉的复杂解剖结构关系，是真正的血管三维实时重建技术[19]。MPR可从多个角度观察下肢深静脉血管走形、侧枝循环、管腔内病变及病变周围组织结构情况，因此MPR应用价值最大[20]。MIP则可以直接显示管腔充盈缺损区及钙化斑块。CPR显示技术可以将下肢深静脉不同平面结构利用手工绘画的方法显示在同一层面上[16]，直观显示单一下肢深静脉病变情况。近年来随着高端多排螺旋CT扫描设备不断问世，其后处理软件功能也在不断完善。能谱CT单能成像GSI金属伪影去除技术可减轻或消除伪影干扰[21]，提高了骨折固定术后血管病变检出率。双源CT双能量扫描，一次扫描获得高、低两组能量数据，经独特的双能量去骨(dual-energy bone removal，DEBR)软件通过区分致密物质，如碘对比剂、骨骼等，在不同X射线能量下差异化衰减[22,23]，达到骨骼与血管精确分离，实现精确自动去骨处理，且具有优化血管显示的功能[24,25]，单独显示血管树，除却骨骼成分干扰的目的。

5诊断价值

下肢CTV图像显示效果佳，可以用于评估下肢静脉系统病变[26]，例如诊断下肢静脉阻塞性疾病(如血栓、肿瘤压迫、侵蚀或外伤致局部静脉阻塞)、下肢静脉曲张，并直观评价下肢静脉病变的整体范围、病变部位及病变周围组织受累情况等，为临床外科手术提供详细的解剖参照结构。直接法下肢CTV深静脉显影效果佳，并以其安全、准确、低对比剂用量等优点成为诊断DVT的首选检查方法[4]。

综上所述，直接法下肢CTV对下肢深静脉成像具有操作简便、安全微创、低对比剂用量等优点，实现同时大范围、整体显示下肢深静脉，提高下肢静脉性病变诊断准确性，分析其成因及评估病变周围结构情况(包括骨骼、肌肉及皮肤等)，为病变及时、准确的诊治提供可靠的客观依据。然而，直接法下肢CTV作为一种新的检查技术，迄今尚无公认的扫描方案，具体扫描方法仍处于探索研究阶段。目前国内外关于直接法下肢CTV研究热点主要集中在如何把握对比剂稀释浓度及延迟扫描时间，来获取最佳的扫描图像。同时，先进的CT扫描设备及后处理技术也为下肢深静脉良好显影提供技术保障。

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本文编辑：王知平·护理医学·

[中图分类号]R816.2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-0126(2015)01-0060-03

[作者简介]易文芳，女，山西医科大学研究生在读