输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗孤立肾结石对比观察

杨春生，梁磊，孟繁林，刘忠泽，苏运强，薛健(北京市仁和医院，北京0006;北京市普仁医院)

输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗孤立肾结石对比观察

杨春生1，梁磊2，孟繁林2，刘忠泽1，苏运强1，薛健1
(1北京市仁和医院，北京100026;2北京市普仁医院)

摘要:目的比较输尿管软镜碎石术(F-URS)与微创经皮肾镜碎石术(M-PCNL)治疗孤立肾结石的效果。方法53例孤立肾结石患者，其中22例接受F-URS治疗(F-URS组)、31例接受M-PCNL治疗(M-PCNL组)，观察两组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后肠道功能恢复时间、住院时间、结石清除率及并发症发生情况。结果FURS组、M-PCNL组手术时间分别为(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，术后血红蛋白下降值分别为(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，术后肠道功能恢复时间分别为(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院时间分别为(4.1±1.1)、(7.6 ±1.3) d。两组术后血红蛋白下降值、住院时间比较，P均＜0.01。F-URS组、M-PCNL组一期结石清除率分别为68.2%、93.5%，总清除率分别为86.4%、96.8%，下盏结石一期结石清除率分别为28.6%、90.9%，下盏结石总清除率分别为57.1%、90.9%，直径≤20 mm结石总清除率分别为92.3%、100.0%，直径＞20 mm结石总清除率分别为75.0%、90.0%。与F-URS组相比，M-PCNL组一期结石清除率、下盏结石一期结石清除率高(P均＜0.05)。F-URS组、M-PCNL组大出血分别为0、3例，高热分别为3、2例，胸膜损伤分别为0、1例。结论与M-PCNL相比，F-URS治疗孤立肾结石一期结石清除率低，术后血红蛋白下降少、住院时间短，但两者结石总清除率、并发症发生情况无差异。

关键词:输尿管软镜碎石术;经皮肾镜碎石术;孤立肾;肾结石

孤立肾结石是泌尿外科结石治疗领域的难点，在有效清除结石的同时应尽可能保证孤立肾的安全。由于孤立肾患者在人群中所占比例较小，孤立肾结石的治疗研究报道较少。本研究比较了输尿管软镜碎石术(F-URS)、微创经皮肾镜碎石术(M-PCNL)治疗孤立肾结石的效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2002年3月～2014年12月北京市仁和医院和北京市普仁医院收治的53例孤立肾结石患者，其中男34例、女19例，年龄18～77岁、平均49.4岁，病程1～72个月、平均20.4个月。结石位于左侧33例，右侧20例。功能性孤立肾25 例(对侧肾GFR＜10 mL/min)，解剖性孤立肾28例(失肾原因:结石11例、肿瘤9例、结核4例、先天性3例、肾盂输尿管连接部狭窄1例)。术前均行泌尿系平片(KUB)+泌尿系CT平扫明确诊断。根据患者实施治疗方法的不同将患者分为M-PCNL组和F-URS组。M-PCNL组31例，其中肾盂结石9例、上中盏结石11例、下盏结石11例; F-URS组22例，其中肾盂结石5例、上中盏结石10例、下盏结石7例。M-PCNL组结石直径9～34(18.3±4.6) mm，F-URS组结石直径8～26(16.4±5.1) mm。两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法M-PCNL组患者全麻下取截石位，患侧输尿管内插入5 F输尿管导管至肾盂。改为俯卧位，肾区垫高，经输尿管导管逆行注液形成“人工肾积水”，在B超引导下穿刺患者肾盏，建立相关工作通道，扩至16 F或18 F，置入一次性可撕裂导引镜鞘。经鞘置入输尿管硬镜，进行钬激光碎石，手术结束后留置双J管以及16 F肾造瘘管。F-URS组患者术前2周常规留置双J管。在全麻下先行输尿管硬镜检查，留置斑马导丝并退镜，沿斑马导丝逆行置入12 F或14 F输尿管扩张鞘，若扩张鞘上插顺利则将输尿管软镜(Olympus)经鞘置入肾盂，若扩张鞘上插困难则改为沿斑马导丝直接入镜。软镜进入肾盂后观察肾盂及上、中、下各盏并定位结石，根据结石位置选用200 μm或365 μm光纤，碎石功率为10～20 W，术后常规留置双J管。

1.3观察方法观察两组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后肠道功能恢复时间(以排气进流食为标志)、住院时间、结石清除率及并发症发生率。以拔除双J管1个月后KUB显示无残石或结石残块≤4 mm且无临床症状(静默结石)视为碎石成功。1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

F-URS组、M-PCNL组手术时间分别为(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，术后血红蛋白下降值分别为(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，术后肠道功能恢复时间分别为(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院时间分别为(4.1±1.1)、(7.6±1.3) d。两组术后血红蛋白下降值、住院时间比较，P均＜0.01。F-URS组、MPCNL组一期结石清除率分别为68.2% (15/22)、93.5%(29/31)，总结石清除率分别为86.4% (19/22)、96.8%(30/31)，下盏结石一期结石清除率分别为28.6%(2/7)、90.9%(10/11)，下盏结石总结石清除率分别为57.1%(4/7)、90.9%(10/11)，直径≤20 mm结石总结石清除率分别为92.3% (12/13)、100.0%(21/21)，直径＞20 mm结石总结石清除率分别为75.0%(6/8)、90.0% (9/10)。M-PCNL组一期结石清除率高于F-URS组(P＜0.05)，但F-URS组中残留结石患者有4例通过二期手术、体外冲击波碎石术(ESWL)等治疗后达到清石标准，两组总结石清除率差异无统计学意义。残留结石均位于下盏，对于肾盂、上中盏结石，两组的结石清除率无统计学差异，M-PCNL组下盏结石一期结石清除率高于F-URS组(P＜0.05)，但总清除率差异无统计学意义。F-URS组、M-PCNL组大出血分别为0、3例，高热分别为3、2例，胸膜损伤分别为0、1例。两组比较差异无统计学意义。

3　讨论

孤立肾包括先天性孤立肾、移植肾、对侧肾切除或功能丧失等。当孤立肾并发结石时，早期即可出现严重的梗阻表现，易发生氮质血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，甚至导致急性肾功能衰竭，危及患者生命，治疗原则是尽快解除梗阻、最大限度保护和恢复肾功能［1］。常用的治疗方法包括ESWL、经皮肾镜术、输尿管软镜手术及开放取石术等，各有优缺点。开放手术创伤大。ESWL治疗相对简便安全，但结石清除率低，术后形成石街还可引起急性肾功能衰竭［2］。很多学者认为经皮肾镜取石术(PCNL)为治疗复杂性肾结石包括孤立肾结石的首选［3］。但传统PCNL扩张通道达30 F，在加快碎石速度的同时加重了对肾实质的损伤，增加了出血的风险［4］。李逊等［5］在国内率先开展了M-PCNL，只将穿刺通道扩张到14 F或16 F，用输尿管镜代替肾镜手术，通道小、出血少，即使进行重复穿刺造瘘也不会造成很大创伤，进一步降低了并发症的发生率。M-PCNL较传统PCNL对肾单位的损伤更少，更利于术后肾功能的恢复［6］。而且，M-PCNL镜体纤细，入镜后摆动和转动范围较大，可以到达肾盂、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入小盏，因此结石清除率高［7］。但由于孤立肾长期处于代偿状态，肾皮质厚，血流丰富，血管走行异常，穿刺、扩张时容易出血。采用M-PCNL有发生周围脏器损伤、术中术后大出血等并发症的可能［8，9］。本研究M-PCNL组患者中有3例出现大出血，其中1例经夹闭肾造瘘管并给予止血药物治疗后停止，2例需行高选择性肾动脉栓塞术止血，均保住了肾脏。

近年来，医学工程技术的发展、输尿管软镜及配套碎石设备的逐渐完善为治疗孤立肾结石开辟了一条更为安全有效的新途径。FURS完全利用人体内部天然的腔道，是更为微创的泌尿腔镜手术［10］，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点［11］。研究显示，对于＜2.0 cm肾下盏结石，输尿管软镜组碎石成功率达到87%，与PCNL(91%)相当，大大高于ESWL(43%)，而且术后疼痛、大出血等并发症风险明显降低［12］。因此，《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》对＜2.0 cm的肾结石推荐行输尿管软镜治疗。之后FURS逐渐被尝试应用于各种复杂性结石。我们在2011年后也开始使用F-URS治疗孤立肾结石，取得了较为满意的效果，＞20 mm结石的清除率与总结石清除率与M-PCNL组均无明显差异。我们的经验是:①采用蚕食法，从结石边缘开始碎石，并适当提高激光输出的频率，将结石击碎成直径较小的碎块，以利于排出。②术中采用头低脚高位的同时将手术床向健侧摇低30°，这样在碎石时结石容易向上移动，避免掉入肾下盏。③重视输尿管扩张鞘的应用，建议软镜操作尽可能通过输尿管扩张外鞘(UAS)来完成。在UAS的保护下不会出现镜体弯曲，可减少对镜体的损伤。而且软镜进出、旋转等动作的阻力减小，便于手术操作，加快了手术速度。同时能够加强排水，既保证了冲洗速度，避免肾盂过度扩张、出血而影响操作，又降低了肾内压力，减少了逆行感染的发生。

患者输尿管管径允许UAS或软镜镜体通过是手术成功的前提条件。接受软镜手术的患者中约有10%会因为输尿管管腔狭小导致进镜困难［13］。我们推荐在术前常规留置双J管1～2周。留置DJ管后，输尿管失去蠕动性而肌肉变得松弛，有利于术中成功放置UAS或软镜镜体。虽然这样会额外增加患者的医疗费用，但为了手术的成功和安全，对于孤立肾结石患者还是非常必要的。本组术中22例患者中19例患者成功放置UAS，另有3例患者虽然UAS置入困难，但由于提前留置了双J管，沿导丝直接进镜均取得成功。

既往的一体式输尿管软镜价格昂贵、损坏率高、维修费用高，严重限制了软镜的使用。我们使用的组合式输尿管软镜是可拆卸式设计，将易损耗的镜身等部分设计成独立的部分，与摄像光纤和成像系统等核心部件分开，可随时进行拆卸组装，在一定程度上解决了一体式软镜的缺点。Sooriakumaran等［14］发现28%的输尿管软镜损坏是由医生操作不当所致。因此应充分熟悉软镜的各项性能指标如直径、最大弯曲角度(尤其是带光纤后的弯曲角度)、激光光纤性能(允许的能量负荷、弯曲度、脆性)等。同时应注意:①当输尿管腔狭窄UAS置入困难需直接进镜时，应将输尿管腔始终置于视野中央，切勿暴力进镜，否则镜体折曲较大会损伤导光光束，必要时可留置双J管。②在光纤进入时，保持软镜尖端伸直状态，防止光纤尖端戳伤镜体。③碎石过程中光纤与镜面要始终保持一定距离，尤其是注意配合患者术中呼吸动度，避免损伤镜面。④重视光纤的选择，输尿管软镜配套的钬激光光纤有365 μm光纤(粗光纤)和200 μm光纤(细光纤)两种。粗光纤虽然功率大、碎石快，但硬度大、可弯曲度小，多用于肾盂或肾上中盏结石。而细光纤因可弯曲度大，适用于难以进入的肾下盏结石。此外细光纤更有利于术中灌注，保证了术中良好的操作视野。

肾下盏结石的解剖位置相对特殊，治疗较为困难。本研究两组上中盏结石的清除率并没有明显差异，但是软镜对于肾下盏结石的清除率并不令人满意，3例残留结石均位于下盏。有研究［15］表明，肾盂肾下盏夹角(IPA)、下盏漏斗部长度等因素均会影响肾下盏结石的清除率。而且此时需使用较为纤细柔软的200 μm光纤，对于较大的结石所耗费时间将会大大增加，为保证手术时间不能过长，清石率也会下降。因此EUA指南认为F-URS治疗肾下盏结石的适应证为＜15 mm的结石。为提高清石率，要尽可能重置目标结石，即采用套石网篮将结石移至肾盂或上盏后再行碎石。应注意的是，对于孤立肾结石，首要任务为解除梗阻，应尽量减少手术时间，不要过于强调碎石程度，否则手术时间延长会使术后感染发热、脓毒败血症的风险加大。残留结石可以通过术后留置的双J管引流排出。较大的残留结石还可通过体外震波碎石处理，不应勉强一次将结石完全清除干净。

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(收稿日期:2015-01-18)

通信作者:梁磊

文章编号:1002-266X(2015)19-0048-03

文献标志码:B

中图分类号:R692.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.017