肾上腺结节型节细胞神经母细胞瘤1例报道及文献复习

李海峰 吴茂斌 蒋乃军 刘媛 李敏

(莱芜市妇幼保健院病理科，山东莱芜271100)

肾上腺结节型节细胞神经母细胞瘤1例报道及文献复习

李海峰 吴茂斌 蒋乃军 刘媛 李敏

(莱芜市妇幼保健院病理科，山东莱芜271100)

目的观察肾上腺结节型节细胞神经母细胞瘤的临床病理学特征、免疫表型、诊断和鉴别诊断。方法分析1例小儿肾上腺结节型节细胞神经母细胞瘤的临床表现、病理形态和免疫表型，并复习文献。结果患者系3岁小儿，B超发现肾上腺占位就诊。镜下:大体上，肿瘤光滑，包膜完整，主要由神经节细胞和神经鞘细胞组成。免疫组化标记显示:神经节细胞瘤区域，神经节细胞表达Syn、NSE，神经鞘细胞表达S－100，Ki－67约2－5%，神经母细胞瘤区域表达SYN、NSE，Ki－67约80%。结论结节型节细胞神经母细胞瘤本质上是由神经元分化过程中的两端的细胞混合组成，其预后比(未分化性)神经母细胞瘤好，但长期存活率仍较低。

肾上腺;节细胞神经母细胞瘤;结节型

神经母细胞肿瘤是2岁前儿童最常见的颅外实体恶性肿瘤［1］，结节型节细胞神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma，nodular，GNBn)多见于幼儿，来源于胚胎性神经(交感神经系统)，分化介于神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)与神经节细胞瘤(ganglioneuroma)之间。与NB不同，多位于后腹膜或纵膈，少见于肾上腺。笔者现报道一例肾上腺GNBn，并结合文献复习，对其临床病理学特征、免疫表型及其诊断和鉴别诊断进行探讨。

1 材料和方法

1．1临床资料患者男，3岁，因触及右上腹肿物3天就诊。MRI示右肾上腺肿瘤，临床诊断:右肾上腺肿瘤。术中见右肾上腺一约3×2 cm大小质硬肿块，未触及肿大淋巴结，行肿瘤切除术，现患儿身体状况良好。

1．2方法肿瘤蜡块经重新切片后，行常规HE染色，4 μm涂胶白片行免疫组织化学标记，采用EnVision法，所用一抗依次为S－100蛋白、Syn(突触素)、NSE(神经元特异性烯醇化酶)、Ki－67，均购自迈新公司，部分抗体根据说明书进行抗原修复(微波处理或高压锅蒸)。

1．3染色结果判定［2］标准以DAB显色，阳性表达呈棕黄色。阳性结果根据阳性细胞的数量和阳性表达的强度综合判定。以阳性细胞＞10%判断为阳性，无阳性细胞判为阴性，有肯定的阳性细胞但数量＜10%判为灶性阳性，有肯定的阳性细胞但表达强度较弱者判为弱阳性。

2 结果

2．1大体形态送检肿瘤标本7×5×4 cm，表面灰红，光滑，包膜完整，切面大部灰白，较硬，中央有一直径2 cm灰红质脆结节，结节周围有环状出血带，与灰白色质硬区分界清楚;另送有少量肾上腺组织。

2．2组织形态低倍镜下，肿瘤大部分区域相似于神经节细胞瘤改变，分化较成熟的神经节细胞，胞浆丰富嗜双染性，核偏位，染色质泡状，大的嗜酸性核仁，可见双核及多核神经节细胞。间质为梭形细胞，核小，无异型性，胞浆丰富粉染，有少量脂质空泡。神经母细胞瘤结节与神经节细胞瘤区域有环状出血带分割，边界清楚，幼稚的小细胞巢状分布，瘤细胞团之间有纤细的纤维血管间质，瘤细胞小，圆形、卵圆形，核深染，胞浆少，可见核分裂像。部分细胞显示分化的证据，核增大，染色质均匀细染，有的细胞染色质折叠，可见核沟，部分有不清晰的小核仁，瘤细胞间出现数量不等的细丝样嗜酸性基质(神经毡)，有极少数细胞分化为接近成熟的神经节细胞，胞浆丰富嗜酸，核增大，常偏于一侧，空泡状，染色质粗大，核仁明显。

2．3免疫组织化学神经节细胞瘤区域，神经节细胞表达Syn、NSE，神经鞘细胞表达S－100，Ki－67约2～5%，神经母细胞瘤区域表达SYN、NSE，Ki－67约80%。

3 讨论

肾上腺和交感神经系统神经母细胞瘤发生于儿童期肾上腺和交感神经，来自于神经嵴的神经外胚层移行细胞的胚胎性肿瘤。神经母细胞瘤常作为所有类型的神经母细胞肿瘤的综合性名词，这一名词本意是指以不同级别神经母细胞分化和不同程度Schwannian基质发育为特点的特殊类型神经母细胞肿瘤。国际神经母细胞瘤病理学会提出了四种神经母细胞肿瘤类型:神经母细胞瘤(Schwannian基质少);节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合，富于Schwannian基质/基质优势和基质少);节细胞神经母细胞瘤，混合型(富于Schwannian基质)和节神经瘤(Schwannian基质优势)。这四种肿瘤实际上构成了一个连续的分化的谱系。神经母细胞瘤属于未分化肿瘤，位于恶性的一端，节神经瘤属于高度分化的肿瘤，位于良性的一端，节细胞神经母细胞瘤介于二者之间，属于混合性肿瘤，内含分化成熟和不成熟的细胞，生物学行为介于神经母细胞瘤和节神经瘤之间。

神经母细胞瘤和节细胞神经母细胞瘤为婴儿及儿童第2个最常见的实性颅外肿瘤［3－6］，大约占这个年龄组恶性肿瘤的8%［7］。神经母细胞瘤约75%诊断年龄为5岁以下，以2岁左右为高峰，常规尸检各种死亡原因的6个月以内婴儿发现肾上腺有微小神经母细胞瘤患儿较临床诊断多40倍［8］。

大多数节细胞神经母细胞瘤(GNBn)发生于年龄略大于神经母细胞瘤的病人，且多在后纵膈和腹膜后，肾上腺则很罕见。发生于肾上腺的患儿常以肾上腺占位就诊。大体形态:GNBn由相似于神经节瘤的成熟区域和与神经母细胞瘤相似的单个肉眼可见的结节(或少数几个结节)构成，结节周围常有环状出血带，两种成分界限清楚。成熟区域主要为分化较成熟的神经节细胞和丰富的神经鞘细胞，神经母细胞瘤结节由原始幼稚的小圆细胞巢状分布，有纤维血管间质分割，有时20～30个瘤细胞可形成假菊形团样结构部分瘤细胞可有分化，核大浅染，有嗜酸性核仁，胞浆丰富，瘤细胞周围有多少不一的纤细的神经毡样基质结构，也可有分化成熟的神经节细胞。免疫组织化学染色，在神经节细胞瘤区域，神经节细胞表达Syn、NSE、S－100，神经鞘细胞表达S－100，Ki－67低表达。神经母细胞瘤区域表达SYN、NSE，有节细胞分化的区域表达S－100，Ki－67高表达。

GNBn主要与神经母细胞瘤和神经节瘤鉴别。前者主要以原始幼稚的小圆形神经母细胞和神经毡为主要成分，即使出现小灶性神经节瘤的分化，也不影响诊断，而GNBn以神经节瘤为其主要成分，神经母细胞灶仅为其内很小的单个或多个结节，甚至为镜下可见的小灶，周围往往有出血带与神经节瘤区域分开。后者瘤内无神经母细胞瘤的成分，且神经节细胞无异型性等分化不良的征象可与GNBn区分。

1999年国际病理委员会推出了Shimada分类系统［9］，该分类对于神经母细胞肿瘤的预后判断稍加了修改［10］，将年龄与组织学分类相结合，分为2个预后组，预后好和不好的组织学组。GNBn和传统的神经母细胞瘤被归入预后不良组，而其它类型归入预后良好组。GNBn本质上是由神经元分化过程中的两端的细胞混合组成，高分化的神经节细胞瘤和高度恶性的原始幼稚的神经母细胞瘤共存于同一肿瘤中。“混合”意味着肿瘤是含有不同生物学行为的克隆。神经节细胞瘤代表侵袭性差的克隆，大体有明显的神经母细胞瘤的出血结节代表侵袭性强的克隆。由于侵袭性强的克隆易于发生远处转移，其预后虽然强于NB，但长期生存率仍不高。王哲等［8］观察20例GNBn患者，19例有完整的随访资料，其中1例存活，18例死亡。GNBn的治疗，有赖于及早发现并切除肿瘤，结合有效地放、化疗，可有效的改善预后。我们观察的这例3岁患儿，手术完整切除肿瘤，未进行放、化疗，现随访2年，生存良好。

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R365

:B

:7115-1004(2015)06-0682-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.033

2015－3－11)

李海峰(1974—)，男，山东莱芜人，主治医师，主要从事临床病理科工作。