循证护理在重症急性胰腺炎合并腹腔间室综合征中的应用

王 蓉，宋燕波

(南京医科大学第一附属医院，1.普外ICU;2.重症医学科，江苏 南京，210029)

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见危重病，常急性发作，病程进展快，平均病死率达30%～50%。病程中由于腹腔液体渗出、胃肠功能障碍、大量液体复苏、腹腔感染等原因，可引起腹腔压力的升高。当腹内压持续超过20 mmHg 并伴有一个以上器官功能不全表现时，即腹腔间室综合征(ACS)［1］。ACS 可导致SAP 患者发生多器官功能障碍综合征(MODS)，增加患者病死率［2］。为了更加科学地实施专科护理，2012年12月—2014年11月，本科将循证护理运用于22例SAP合并ACS 患者的病情观察与护理对策实施中，患者均未发生护理并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男17例，女5例，年龄22～84岁。诊断明确后均给予积极的液体复苏、器官功能维护，常规测定腹内压，本组腹内压在20～26 mmHg，符合ACS 诊断标准。均急诊行腹腔置管穿刺引流术，其中6例行2 次或2 次以上腹腔置管穿刺引流术，另有3例患者腹腔置管穿刺引流术减压效果不佳，行开放下胰腺坏死组织清除加腹腔减压术。

1.2 方法

确立循证内容:确立两个影响临床护理效果的主要因素作为循证的关键问题:腹内压的监测与护理;重要脏器功能的监护。检索相关文献:对文献资料进行分析，实施相应的治疗护理措施。

1.3 结果

本组22例SAP 并发ACS 患者痊愈17例，死亡1例，死亡原因分析为ARDS。另有4例因不能承担费用等原因自动出院。

2 循证护理实践

2.1 腹内压的监测和护理

2.1.1 循证证据:2006年国际腹高压委员会(WSACS)推荐使用膀胱内测压确定腹内压［3］。临床上也因为无创、操作方便、相关性好等特点，把经导尿管膀胱内压力(UBP)测定誉为测量腹内压的“金标准”。具体流程:患者置仰卧位，去除下腹部区域任何可能影响腹压的设施，检测有无排空膀胱，将测压管与尿管连接，向膀胱内缓慢注入25 mL 生理盐水［4］，生理盐水温度控制在37℃～40 ℃.注入时间大于1 min，防止速度过快或温度过低诱导膀胱痉挛。连接测压管，以腋中线和髂嵴的交点为零点［5］，此时测得的水柱高度即为腹内压(单位cmH2O)。当腹内压在25～35 cmH2O时，需要进行外科干预进行减压［6］。

2.1.2 护理干预:准确地监测腹内压是早期发现ACS 的关键，故腹内压监测的相关护理尤为重要。本组23例入室诊断明确后即测量UBP，UBP都在25 cmH2O 以上，并呈逐步上升趋势，均立即行腹腔置管穿刺引流术或开腹减压术的术前准备。护理要点:①测量时必须平卧位，床头抬高不超过15°;②测量前需校正零点，零点与髂嵴和腋中线的交点在同一水平线;③烦躁患者给予镇静药，避免因咳嗽、用力排便等行为影响腹内压的数值;④机械通气的患者应排除正压通气和呼气末正压对结果的影响，条件允许时暂停呼吸机的使用，于患者呼气末读取压力值;⑤严格无菌操作，防止尿路感染;⑥责任护士每8 h 监测1 次，准确记录并汇报医生，及时协助医生分析诊断［7］。

2.2 重要脏器功能的监护

2.2.1 呼吸功能监护:循证支持:当腹内压升高时，膈肌上抬、胸腔内压升高，一方面引起气道压增高及肺血管阻力增加;另一方面导致下肺叶肺不张、无效腔通气增加，肺顺应性及胸壁的顺应性同时降低，导致高碳酸血症［8］。因此，合理的氧疗方式、恰当的吸氧浓度/流量对于ACS 患者非常重要。护理干预:本组22例患者入住ICU 后即给予高流量吸氧，18例患者治疗后，缺氧症状未缓解，出现进行性呼吸功能不全，予气管插管行机械通气治疗，1例患者发生严重的ARDS 而死亡。护理要点:①严密监测血气分析，根据各参数数值调整合理的氧疗方式，机械通气患者合理调节呼吸机参数;②保持呼吸机的正常运转，密切观察并记录潮气量、呼吸频率、SpO2的变化，特别是平台压与气道峰压，及早发现并纠正患者的酸中毒、高碳酸血症及低氧血症，防止呼吸衰竭;③做好人工气道管理。

2.2.2 循环系统监护:循证证据:当腹腔内压升高时，压力可传向胸腔，导致心脏受压，使左心室收缩性能力及顺应性降低;胸腹压力升高也直接压迫腔静脉，使回心血量减少;腹内压增高致外周血管阻力也相应增高，心脏后负荷增加，心输出量下降［9］。护理干预:本组病例均采用早期目标导向治疗的理念［10］。即最初6 h 内达到早期复苏目标:平均动脉压≥65 mmHg，CVP 8～12 mmHg;中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%;尿量≥0.5 mL/(kg·h)。本组病例均有不同程度的休克表现，一经确诊，立即留置中心静脉导管，进行快速液体扩容、抗休克复苏治疗，并动态监测CVP;留置动脉置管，持续有创法监测血压，及时处理血压过低等情况，确保平均动脉压≥65 mmHg。留置导尿管，连接太平洋精密尿袋，观察记录每小时尿量，及时处理尿量过少情况。本组未有病例发生心衰及肺水肿等循环系统严重并发症。

2.2.3 肾功能监护:循证证据:腹内压增高时使肾血管受压，导致肾血管阻力增加，血流量下降，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，抗利尿激素分泌增加，引起少尿甚至无尿。研究表明，当腹内压升至10 mmHg 时，尿量开始减少;20～25 mmHg时出现少尿;大于40 mmHg 时可致无尿，临床上可发生肾功能不全时的一些特征表现［11］。护理干预:①严密监测MAP 等指标，动态评价心输出量和肾组织血流灌注;②准确记录24 h出入量，维持尿量不小于0.5 mL/(kg·h);③动态监测血肌酐及尿素氮，注意有无肾功能不全的早期征象;④肾功能不全者尽早开展床边CRRT治疗，并做好CRRT 的相关护理工作;⑤做好皮肤护理。本组23例中有7例患者因为肾功能不全进行了CRRT 治疗，持续3～14 d，无患者发展为慢性肾功能不全。

2.2.4 胃肠功能监护:循证支持:胃肠道是发生ACS 发生后受影响最早的器官。一方面腹内压增高压迫肠道的供血动脉使血流减少，另一方面肠系膜静脉受压引起静脉高压及肠道水肿。两方面作用加重了内脏水肿，并进一步提高腹内压，恶性循环导致肠道缺血、肠道细菌移位，进一步加重全身感染［12］。护理干预:①病情确诊后责任护士即规范化胃肠功能检测，内容包括腹部体征、腹围、腹内压、肠鸣音、排便情况等，动态观察腹胀、腹肌紧张度等腹部体征的变化，及早发现ACS 早期征象;②遵医嘱使用生大黄鼻饲导泻，促进肠内容物排出;③早期留置鼻空肠喂养管，实施肠内营养，维持肠屏障功能，减少细菌移位;④严格执行隔离制度，减少继发性感染［13］。

2.2.5 腹腔减压术的护理:循证支持:腹腔减压手术是目前治疗ACS 最有效的方法。其中CT 或B 超导引下的腹腔穿刺置管术因创伤小、操作简便、减压效果显著备受推崇［14］。穿刺引流后可有效地降低腹腔内压，使患者症状与体征能够在较短时间内得到改善。同时，腹内压降低使血管阻力下降，肾动脉、门静脉流速增快，心脏负荷下降，有利于肝肾及心肺等重要脏器功能的恢复［15］。护理干预:本组23例均施行腹腔穿刺置管引流术。护理要点:①护士充分了解各引流管的作用，正确粘贴标识;②妥善固定引流管:硬质导管采用缝线加强固定，非硬质导管在缝线固定的基础上进行2 次固定，防止意外脱管;③妥善安置引流管，避免扭曲、折叠、受压，翻身等操作时注意防止逆流导致逆行感染;④保持各引流管通畅，准确记录引流液的性质和量;⑤引流管周围有引流外渗等情况时，除检查并恢复引流管通畅外，在管周皮肤涂抹氧化锌软膏，避免皮肤受到引流液的浸渍。

3 体 会

SAP 合并ACS 的患者病情发展迅速，病死率较高。近年来，ICU 护理人员对ACS 的评估、诊断、配合治疗等水平已逐步提高，但仍缺乏规范、可靠的临床证据，从而影响护理和治疗质量。对SAP 合并ACS 患者实施循证护理，可以避免护理的盲目性，使护理措施更加合理科学，提高护理质量，减少护理并发症。

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