脊髓栓系综合征术后并发尿路真菌感染1例并文献复习

李淑芬，张海博，胡伟，汤锋武(武警后勤学院，天津300000)

脊髓栓系综合征术后并发尿路真菌感染1例并文献复习

李淑芬，张海博，胡伟，汤锋武
(武警后勤学院，天津300000)

摘要:目的总结脊髓栓系综合征术后并发尿路真菌感染的治疗经验。方法回顾性分析1例脊髓栓系综合征患儿术后并发尿路真菌感染的临床资料，并复习相关文献。结果患儿因脊髓栓系综合征术后1个月余伴尿路感染1周入院，尿常规检查细菌数3 359.4 H/μL、酵母菌数664.7 H/μL。采用庆大霉素、生理盐水及碳酸氢钠膀胱冲洗效果不佳，感染反复出现。将1 mg两性霉素B加入200 mL灭菌注射用水中行膀胱冲洗，2次/d。3 d后复查尿常规示无酵母菌感染，但细菌数由25 H/μL升至9 019.3 H/μL。将两性霉素B剂量调整为1 mg以及庆大霉素16万IU分别稀释后膀胱冲洗，1次/d。3 d后复查尿常规示无酵母菌感染，细菌数由9 019.3 H/μL降至54.5 H/μL。停用两性霉素B，3 d后复查尿常规示无细菌感染，患儿好转出院。结论脊髓栓系综合征术后并发尿路真菌感染采用两性霉素B和庆大霉素膀胱冲洗效果较好，应用时需注意剂量。

关键词:脊髓疾病;脊髓栓系综合征;尿路感染;膀胱冲洗

脊髓栓系综合征［1］是指脊髓下端因各种原因受制于椎管的末端，后天椎管生长而脊髓不能上升，使其位置低于正常水平而导致的一系列临床表现。术后并发症主要有下肢疼痛、腹胀、排尿异常等，其中排尿异常约占20.8%，常表现为尿潴留、排尿困难、尿失禁等。真菌感染在儿童脊髓拴系综合征术后并不少见［2］，可能与留置尿管、尿道畸形、免疫低下等多种因素有关。2014年7月，我院收治了1例术后发生尿路真菌感染的脊髓栓系综合征患儿，并总结抗真菌治疗的经验。现报告如下。

1　病例资料

患儿男，3岁，因脊髓栓系综合征术后1个月余伴尿路感染1周入院。入院后尿常规检查示，细菌数3 359.4 H/μL，酵母菌数664.7 H/μL。家属诉患儿在体位改变或腹压增高时尿液即自行排出，近3个月患儿病情加重，大小便失禁，伴下腹部间断性疼痛，以脐周尤甚，无明显发热、惊厥，无恶心、呕吐及腹泻等伴随症状。查体:神智清，颈强及Babinski征均阴性，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，鞍区深浅感觉异常。腹部B超检查提示双肾积水。给予庆大霉素膀胱冲洗7 d后，尿常规提示尿路感染、消失;停用庆大霉素，改用生理盐水及碳酸氢钠冲洗膀胱冲洗，尿常规提示尿路感染反复。将1 mg两性霉素B加入200 mL灭菌注射用水中，膀胱冲洗2次/d。3 d后复查尿常规示，无酵母菌感染，但细菌数由25 H/μL升至9 019.3 H/μL。将两性霉素B剂量调整为1 mg加入200 mL灭菌注射用水，庆大霉素16万IU加入生理盐水100 mL，均膀胱冲洗1次/d。3 d后复查尿常规示无酵母菌感染，细菌数由9 019.3 H/μL降至54.5 H/μL。停用两性霉素B，3 d后复查尿常规示无细菌感染，患儿好转出院。

2　讨论

手术治疗通常不能使脊髓栓系综合征患儿的大小便功能障碍得到改善，或者仅有部分患者轻度改善，大部分患儿需要长期甚至终身留置导尿管，为致病菌从尿道口上行并进入膀胱创造了条件。研究显示，儿童尿路感染主要是革兰阴性杆菌，真菌感染占4%，其中最常见的是白色假丝酵母菌［3］。真菌细胞壁较厚，药物很难进入细胞质而对其起杀伤作用。因此，真菌感染是临床上比较棘手的问题，而且真菌感染往往伴随着细菌感染，临床上往往只注意到细菌感染而忽略真菌感染［4，5］。

目前，治疗尿路真菌感染有以下措施［6］:①消除易感因素。对于术后长期留置尿管脊髓栓系的综合征患儿，尤其需要注意增强自身免疫力，预防感冒，医护人员导尿时严格无菌操作。②碱化尿液。碱性环境可以抑制真菌生长。③药物治疗［7］。常用有效药物为两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑，用药途径包括局部应用和全身应用。④转移因子［8］。近年来，有研究采用转移因子治疗真菌感染，发现转移因子具有调整机体免疫的作用。本研究中，患儿入院第1次尿常规提示尿路感染严重，考虑庆大霉素为广谱抗生素，予庆大霉素膀胱冲洗，第7天复查尿常规提示尿路感染消失，证明庆大霉素抗菌效果明显。停用庆大霉素冲洗，改用生理盐水及碳酸氢钠冲洗膀胱冲洗，尿常规提示尿路感染反复，酵母菌仍呈递增长趋势。因患儿年纪小，存在双肾轻度积水，而静注两性霉素B肾毒性较大，不考虑使用。患儿鞍区深浅感觉异常，对两性霉素B膀胱冲洗的反应小［9］，因此给予两性霉素B 1 mg以及庆大霉素16万IU分别稀释后膀胱冲洗，效果较好。

本研究成功治疗1例术后发生尿路真菌感染的脊髓栓系综合征患儿，总结经验如下:①患儿仅3岁，儿童用药有其特殊性和不同于成人的一般规律，不可盲目对其应用成人抗真菌治疗的药物和剂量。②儿童的药代动力学有其自身的规律［10］，具有药物耐受性差等特点。因此，药物治疗对于轻症患儿并非首选，嘱患儿多饮水以及加强自身抵抗力，大部分真菌感染可自然消退。③治疗时需结合患儿的自身情况，本例患儿为脊髓栓系综合征术后，一般均有鞍区的感觉障碍，对两性霉素B膀胱冲洗的刺激感觉异常，比较适合应用两性霉素B。所以，在患者的临床治疗中，需要制定个性化方针，不可盲目应用经验。④尿路真菌感染通常与细菌感染相伴而行［11，12］，且细菌感染易反复。庆大霉素对细菌感染效果较好，两性霉素B抗真菌效果好，两者联合应用治疗尿路感染效果较好。

另外，还有应用聚维酮碘(碘伏)抗真菌治疗的临床研究［4］。碘伏对细菌、真菌、病毒、支原体和衣原体等都有杀灭作用，且对黏膜无刺激性。儿童尿路真菌感染往往与细菌感染相伴而行，因此碘伏是可以考虑应用的［13，14］。碘伏最常用的使用方法为外用，方法简单，患者依从性好，可以作为尿路感染控制后的预防药物而应用。但尚未有碘伏膀胱冲洗的先例，因此无法预知其不良反应，仍需临床进一步观察探讨。

参考文献:

［1］Bauer SB.Special considerations of the overactive bladder in children［J］.Urology，2002，60(5) : 43-48.

［2］Churchill BM，Abramson RP，Wahl EF.Dysfunction of the lower urinary and distal gastrointestinal tracts in pediatric patients with known spinal cord problems［J］.Pediatr Clin North Am，2001，48(6) : 1587-1630.

［3］周佩芳，李曼玲.医院内尿路真菌感染56例调查分析［J］.中国现代医学杂志，2002，22(3) : 13-17.

［4］于兰，陈彬川.聚维酮碘外用联合抗真菌药物治疗真菌性角膜炎［J］.眼科新进展，2007，8(6) : 120-125.

［5］Feng WC，Churchill BM.Dysfunctional elimination syndrome in children without obvious spinal cord diseases［J］.Pediatric Clin North Am，2001，48(6) : 1489-1504.

［6］Hsieh MH，Perry V，Gupta N，et al.The effects of detethering on the urodynamics profile in children with a tethered cord［J］.J Neurosurg，2006，105(5) : 391-395.

［7］马振芝.留置尿管导致尿路感染的预防研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2009，(19) : 77-39.

［8］Kuo MF，Tsai Y，Hsu WM，et al.Tethered spinal cord and VACTERL association［J］.J Neurosurg，2007，106(3) : 201-204.

［9］Tenke P，Bjerklund Johansen TE，Matsumoto T，et al.European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-asso-ciated urinary tract infections［J］.International J Antimicrobial Agents，2008，105(5) : 391-395.

［10］Anderson GG，Dodson KW，Hooton TM，et al.Intracellular bacterial communities of uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis［J］.Trends Microbiol，2004，12(9) : 424-430.

［11］刘芬.膀胱冲洗与大量饮水预防尿路感染的比较［J］.护理研究，2005，(19) : 1587-1603.

［12］王卫平，毛萌，李廷玉，等.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013，8(1) : 84-87.

［13］沈钺，王瑞臣.碘伏预防留置尿管并发尿路感染的效果观察［J］.中华医院感染学杂志，2008，(4) : 145-153.

［14］Ozumba UC.Incerasing incidence of bacterial，resistance to antibioticsby isolates from the urinary tract［J］.Niger J Clin Pract，2005，8(2) : 43-46.

(收稿日期:2014-09-16)

文章编号:1002-266X(2015) 20-0091-02

文献标志码:B

中图分类号:R744

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.038