右美托咪定不同用法在悬雍垂腭咽成形术患者全麻中的应用

谢淑华，魏颖，耿立成，鲁富泰(天津市人民医院，天津300121)

右美托咪定不同用法在悬雍垂腭咽成形术患者全麻中的应用

谢淑华，魏颖，耿立成，鲁富泰
(天津市人民医院，天津300121)

摘要:目的观察右美托咪定不同用法在悬雍垂腭咽成形术(UPPP)患者全麻中的应用效果。方法阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征择期全麻下行UPPP患者120例，将患者随机均分为4组各30例: D1组为气管插管前15 min，静脉持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手术结束前30 min; D2组为手术结束前30 min，静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min; D3组手术结束即刻静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg，至患者苏醒拔管;对照组(C组)手术结束前10 min静脉注射曲马多2 mg/kg。记录入室(T0)、拔管前2 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后2 min(T3)、进入麻醉恢复室10 min(T4)的HR、MAP、SpO2，计算拔管时间，拔管后行Ramsay评分评估苏醒期躁动，PACU行VAS评估术后疼痛。结果与C组比较，D1、D2、D3组循环稳定，拔管时间延长，苏醒期躁动及术后疼痛发生率明显降低，P均＜0.05;与D1组比较，D2、D3组拔管时间缩短，D3组拔管时间最短，P均＜0.05;拔管质量评分比较，D1、D2、D3组拔管平稳，优于C组，D1、D2组优于D3组，P均＜0.05;苏醒期躁动及术后疼痛发生率D3组高于D1、D2组，P均＜0.05。结论全麻UPPP患者手术结束前30 min静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，拔管平稳，苏醒质量高。

关键词:右美托咪定;曲马多;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;苏醒质量

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种日益增多的全身性疾病，影响患者的生活质量和寿命。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是外科治疗OSAHS的最主要手段，属于高危手术。UPPP术后患者咽喉部疼痛很明显，苏醒期疼痛常引起患者躁动;术后呼吸道梗阻症状不会马上消失，过度镇静又会加重呼吸困难［1］;而且，全麻苏醒期躁动(EA)、患者呛咳可引起创面渗血、误吸以及呼吸道梗阻等并发症。为了减轻患者痛苦，减少躁动发生，保证麻醉安全，需对UPPP术后患者进行良好的镇痛镇静［2，3］。右美托咪定可抑制拔管时心血管反应，预防苏醒期躁动，提高苏醒质量［4～6］。因此，本研究旨在探讨右美托咪定不同的给药方法对OSAHS患者全麻苏醒质量的影响，为临床实际应用提供指导。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年1月～2014年9月天津市人民医院OSAHS择期全麻下行UPPP患者120例，均为男性，年龄(35.9±7.8)岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除α2受体激动剂已知或可疑过敏，服用非甾体类抗炎药物、单胺氧化酶抑制剂以及肾上腺素能受体阻滞剂、抗惊厥药物或精神药物，认知障碍，无法控制的高血压，肝肾疾病，BMI≥40 kg/m2。所有患者须有临床症状或者具有诊断意义的多导睡眠描记图。OSAHS临床分级由外科医师依据症状的严重程度划分，如睡眠不安、严重打鼾、呼吸暂停等。采用随机数字表法，将患者随机均分为D1、D2、D3及C组各30例。麻醉医师以及手术室数据收集者知情，患者以及麻醉恢复室(PACU)数据收集者不知情。

1.2方法

1.2.1麻醉方法术前禁食12 h、禁饮6 h，入室建立静脉通路。入室后连接多功能监护仪，监测HR、MAP、SpO2，记录并作为基础值。予环甲膜穿刺2%利多卡因表面麻醉，静注咪达唑仑2～3 mg、芬太尼1.0 μg/kg;经纤维支气管镜行清醒气管插管，同时静注丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.3 mg/kg;气管导管内径为7.5 mm，固定后接麻醉机行机械通气;氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，潮气量8 mL/kg，调整呼吸频率使PETCO2在30～40 mmHg。七氟烷浓度为1%，丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。D1组为气管插管前15 min开始静脉持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手术结束前30 min; D2组为手术结束前30 min，静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg(15 min) ; D3组手术结束即刻静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg至患者苏醒拔管; C组手术结束前10min静脉注射曲马多2 mg/kg。若出现心动过缓静注阿托品0.5 mg，心动过速静注艾司洛尔10 mg，低血压静注麻黄碱10 mg静注。术前10 min吸七氟烷，手术结束停止泵入丙泊酚以及瑞芬太尼;氧流量调至5 L/min排尽七氟烷。待吞咽反射、自主呼吸恢复良好即拔除气管导管，拔管后送PACU。若拔管后患者躁动评分达4分以上，则静脉推注丙泊酚1 mg/kg。

1.2.2指标观察记录入室(T0)、拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后2 min(T3)、进入PACU 10 min(T4)的HR、MAP、SpO2。计算拔管时间，即手术结束至拔管的时间。采用Ramsay评分评估苏醒期躁动，苏醒期指手术结束至拔管后完全清醒。1分为烦躁不安; 2分为清醒，安静合作; 3分为嗜睡，对指令反应敏捷; 4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒; 5分为入睡，对呼叫反应迟钝; 6分为深睡，对呼叫无反应。拔管质量评分［7］: 1分为平稳拔管，无呛咳; 2分为呛咳1～2次，3分为呛咳3～4次，4分为呛咳5～10 次; 5分为拔管困难，喉痉挛或呛咳＞10次。PACU 行VAS评估术后疼痛。

1.2.3统计学方法采用SPSS16.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组一般资料比较见表1。

表1　各组一般资料比较(±s)

注:与C组比较，aP＜0.05;与D1组比较，bP＜0.05。

组别　n年龄(岁)体质量(kg)手术时间(min)拔管时间(min) D1组　30　36.3±4.9　89.8±4.9　100.0±5.9 13.0±3.6aD2组　30　35.4±6.1　86.9±5.8　101.0±4.8　8.5±3.4abD3组　30　35.7±5.4　86.9±5.8　101.0±5.2　6.3±1.2abC组30　35.8±5.8　87.9±5.7　102.0±3.5　5.1±2.2

2.2各组不同时间点HR、MAP、SPO2、PETCO2比较见表2。

表2　各组不同时间点HR、MAP、SpO2、PETCO2参数比较(±s)

注:与C组同时点比较，aP＜0.05。

组别　n　HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%) PETCO2(mmHg) C组30 T0　79±3　75±3　100　32±3 T1　84±3　70±3　99　31±2 T2　92±2　89±2a　99　30±2 T3　88±4　78±4　100　29±3 T4　80±3　70±3　100　30±3 D1组　30 T0　79±4　78±2　99　31±2 T1　68±2a　70±2　100　32±2 T2　72±3a　74±3a　99　31±3 T3　70±3a　71±2a　100　31±2 T4　70±4　77±4　99　32±2 D2组　30 T0　81±2　77±2　100　32±2 T1　71±3a　69±3a　99　32±2 T2　73±3a　71±2a　99　31±2 T3　72±2a　70±3a　100　33±2 T4　79±2　79±2　99　31±3 D3组　30 T0　80±3　78±2　100　32±2 T1　65±3a　70±2a　99　32±2 T2　66±2a　74±3a　100　31±2 T3　70±4a　71±2a　100　33±2 T480±3　70±4　99　31±3

2.3各组拔管质量评分比较见表3。

2.4各组苏醒期躁动及术后疼痛比较见表4。

3　讨论

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑以及减弱应激反应等多种作用，且对自主呼吸的恢复影响小［8～10］。蓝斑核(LC)是位于脑干的富含肾上腺素受体的神经核团，在调控觉醒中发挥主要作用［11］。右美托咪定与LC上产生去甲肾上腺素的神经元细胞膜α2肾上腺素受体结合，抑制腺苷酸环化酶的活性，发生突触后抑制以及突触前抑制;从而抑制LC神经元发出冲动，阻断LC至皮层下的上行去甲肾上腺素通路的兴奋传导，从而产生镇静催眠作用。右美托咪定的镇痛作用可能与激动脊髓背角α2受体有关。

右美托咪定不同的应用时间和剂量有不同的作用。有研究表明［12～14］，全麻期或诱导后持续静脉泵注右美托咪定0.4～0.5 μg/kg直至手术结束，能有效预防OSAHS患者UPPP术后躁动，维持苏醒期血流动力学稳定，产生明显的镇静、镇痛效应。右美托咪定临床应用指导意见示，静脉泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min)起效时间为10～25 min。所以，本研究于静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手术结束30 min或1 μg/kg来探讨其对苏醒质量的影响。Ramsay评分作为最早用于评估躁动和镇静深度的评分表，目前仍在临床广泛使用。有研究显示，右美托咪定可抑制苏醒期的躁动反应，提高苏醒质量［15］。本研究中，与C组比较，D1、D2、D3组均能显著减少苏醒期躁动发生率以及术后疼痛发生率，而D1组与D2组关于苏醒期躁动发生率以及术后疼痛发生率并无显著差异。并且与D1组比较，D2组能明显缩短拔管时间，表明OSAHS患者于UPPP手术结束即刻静脉泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min)能有效预防苏醒期躁动，虽然略延长拔管时间，但能提高麻醉苏醒质量。

本研究结果表明，静脉泵注右美托咪定的镇静镇痛满意，提示右美托咪定能预防苏醒期躁动的发生，具有镇静镇痛作用，且不抑制呼吸。而且，手术结束前30 min静脉泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，能够保证苏醒期的循环稳定。

综上所述，OSAHS患者UPPP手术结束前30 min静脉持续泵注右美托咪定1 μg/kg 15 min，可提高全麻UPPP患者苏醒质量，且不影响循环，不抑制呼吸，拔管平稳。

参考文献:

［1］Ankichetty S，Wong J，Chung F.A syetematic review of the effects of sedatives and anesthetics in patients with obstructive sleep apnea ［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(4) : 447-458.

［2］杨丽.冠心病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关性研究［J］.当代医学，2014，(36) : 39-40.

［3］钱凤文，李志刚，崔如众，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与2型糖尿病的关系［J］.山东医药，2014，54(5) : 41-42.

［4］康于庆，冷玉芳，薛兴，等.右美托咪定对高血压患者全麻气管拔管反应及苏醒时间的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(8) : 800-802.

［5］姜西刚，卞清明，辜晓岚.右美托咪定复合氟比洛芬酯预防全麻苏醒期躁动的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(6) : 528-531

［6］谢淑华，耿立成.地佐辛用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征腭咽成形术患者术后镇痛［J］.中国现代药物应用，2012，6(1) : 86-87.

［7］Aksu R，Akin A，Bicer C，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine versus fentanyl on airway reflexes and hemodymifc responses to tracheal extubation during rhinoplasty: Adoubleblind，randomized，controlled study［J］.Current Therapeutic Research，2009，70(3) : 209-220.

［8］李民，张丽萍，吴新民，等.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展［J］.中国临床药理学杂志，2007，23(6) : 466-470.

［9］张贝贝，朱慧慧，李超伟，等.右美托咪定静脉泵注联合七氟烷吸入诱导在宫腔镜手术麻醉中的应用［J］.山东医药，2014，54(30) : 71-73.

［10］Sato M，Shirakami G，Tazuke-Nishimura M，et al.Effect of single-dose dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles after sevoflurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery ［J］.J Anesth，2010，24(5) : 675-682.

［11］史曼.右美托咪定的临床应用研究进展［J］.现代医药卫生，2011，21(7) : 1022-1024.

［12］张莉莉，赵敏等，翟金林.右美托咪啶与咪达唑仑用于腭咽成型术后躁动的对比研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(18) : 2960-2961.

［13］陈晓影，蒋俊丹，陈彦青，等.右美托咪定在小儿鼾症手术拔管期的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(6) : 575-576.

［14］刘纪泽，杨光，曾宪阳，等.右美托咪啶用于OSAHS患者鼻内窥镜手术的临床观察［J］.辽宁医学杂志，2014，28(6) : 304-307.

［15］何晋喜，王建光，刘海健，等.右美托咪定对神经外科手术患者全身麻醉后苏醒期躁动的影响［J］.山东医药，2011，51(43) : 85-86.

(收稿日期:2014-08-29)

文章编号:1002-266X(2015) 20-0069-03

文献标志码:B

中图分类号:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.028