完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌临床观察

白景珍，杜海鹏，陈大明，王伟伟，吴岭，冯福梅，何志国，张建生，吴会国，韩恩崑(天津医科大学宝坻临床学院，天津301800)

完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌临床观察

白景珍，杜海鹏，陈大明，王伟伟，吴岭，冯福梅，何志国，张建生，吴会国，韩恩崑
(天津医科大学宝坻临床学院，天津301800)

摘要:目的观察完整结肠系膜切除术(CME)治疗右半结肠癌的短期效果及安全性。方法选择右半结肠癌

患者96例，随机分为CME组和传统手术组各48例，比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、患者住院天数及术后并发症发生情况。结果两组均完整地切除了癌灶和系膜组织。两组手术时间、术中出血量、住院天数及术后并发症发生率比较，P均＞0.05; CME组术中淋巴结清扫数目为(17.7±1.9)枚，传统手术组为(15.8±2.4)枚，P＜0.05。结论CME可以完整地切除癌灶和系膜组织，实现淋巴结清扫的最大化，且不增加手术风险及术后并发症发生率。

关键词:完整结肠系膜切除术;右半结肠癌;淋巴结清扫

完整结肠系膜切除术(CME)作为结肠癌规范化手术的理念，与传统的结肠癌根治性手术相比，遵循从胚胎发育解剖学角度指导手术，不仅要求肿瘤整块完整切除，而且可达到清扫最多淋巴结及淋巴管的目的［1～3］。经过大宗病例的回顾性研究证明，CME术式能显著改善结肠癌患者的预后［4，5］。本研究与传统的结肠癌根治性手术进行比较，观察CME治疗右半结肠癌的短期效果和安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2010年10月～2013年3月天津医科大学宝坻临床学院胃肠外科收治的右半结肠癌患者96例，其中男52例、女44例，年龄28～74岁、平均63岁。肿瘤位于回盲部42例，升结肠31例，横结肠近肝曲23例。按NCCN肿瘤术前TNM分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期53例，Ⅲ期39例，肿瘤直径为3～10 cm。全部入选患者术前根据结肠镜、彩超、钡灌肠、MRI或CT确诊并进行病情评估。纳入标准:①术前明确诊断为右半结肠癌，并经多层螺旋CT或核磁共振进行术前分期为Ⅰ～Ⅲ期;②无结肠手术病史;③知情同意接受开腹CME手术;④具有完整的随访资料。排除标准:①因急性肠梗阻行急诊手术者;②术前接受过新辅助治疗者;③年龄80岁以上或合并较严重心肺脑功能不全者;④合并其他恶性疾病者;⑤肿瘤与周围组织脏器侵犯严重或有远处转移的Ⅳ期患者;⑥病历资料不全者。96例患者随机分为CME组和传统手术组，各48例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期、分化程度等一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法入选本研究的96例右半结肠癌患者均由同一医疗组完成手术。患者均采用气管插管，全身麻醉，仰卧体位。选择正确的操作层面(Toldt间隙)，脏层筋膜呈“信封”样包裹结肠系膜，尽量保证脏层筋膜的完整性。游离系膜后间隙位于脏层筋膜和腹膜后筋膜之间，用电刀锐性分离，避免脏层筋膜的破损。游离十二指肠及胰头，充分暴露供血血管根部上一级血管(肠系膜上血管)，并彻底清扫根部周围淋巴组织(胰头淋巴结、胃结肠干淋巴结、胃网膜右血管根部幽门下淋巴结、肠系膜上血管根部淋巴结) ;根据供血血管(回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支)血管弓走行，确定切除肠管范围，整块切除结肠及系膜。CME手术要点:①沿胚胎发育解剖，锐性分离脏层、壁层筋膜，完整整块切除系膜;②切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目来决定;③充分暴露根部上一级中央血管，确认结构后高位结扎。

1.2.2指标观察对两组的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结总数、住院天数及术后并发症情况进行观察记录。

1.2.3统计学方法采用SPSS18.0统计软件。计量资料用珋x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术情况及住院时间比较两组术中情况良好，均可以完整地切除癌灶和系膜组织。两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫术及住院时间比较见表1。

表1　两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫术及住院时间比较(±s)

组别　手术时间(min)术中出血量(mL)淋巴结清扫数(枚)住院时间(d) CME组140±12　148±18　17.7±1.9　17.2±2.2传统手术组　136±10　157±20　15.8±2.4　16.0±2.0 P ＞0.05　＞0.05　＜0.01　＞0.05

2.2两组术后并发症比较两组均无围手术期死亡病例。CME手术组术后有16例(27.59%)出现手术相关并发症，包括腹泻3例，肠梗阻5例，伤口液化4例，伤口裂开1例，乳糜漏3例。对照组组术后18例(31.036%)出现并发症，包括腹泻2例，肠梗阻4例，伤口液化6例，伤口裂开2例，乳糜漏2例，尿潴留2例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3　讨论

Hohenberger 等［3］首次将直肠癌全直肠系膜切除术(TME)的概念推广应用到结肠癌，首次提出了CME作为结肠癌规范化手术的理念。Hohenberger同时指出CME技术要点首先要保证脏层筋膜完整的锐性游离，清扫肠系膜根部淋巴结，然后高位结扎中央营养血管，而对于侵及周围脏器组织则行联合脏器的扩大切除。CME近年来为越来越多的国内外学者认可和实施。我们根据Hohenberger提出的CME原则，对48例右半结肠癌患者进行手术治疗，并与传统的结肠癌根治性手术进行比较，观察CME治疗右半结肠癌的短期效果和安全性［6］。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量及住院天数比较无统计学差异，CME组淋巴结清扫数目为(17.7±1.9)枚，明显多于传统手术组的(15.8± 2.4)枚。CME手术主要强调了筋膜游离的层次、淋巴结清扫范围，但就手术入路方面并未作详细介绍，结肠癌手术入路分为侧方入路和中间入路两种［6，7］。我们选择中间入路行CME手术，中间入路首先阻断血管，符合肿瘤手术的原则，并且该入路使脏层筋膜和壁层筋膜间隙术野暴露更容易、更清楚，使脏层筋膜与壁层筋膜的锐性分离更能分离完整［8］。本组患者采用中间入路，因为这样能够有效防止因手术操作引起的肿瘤细胞脉管转移，使无瘤技术原则的应用与CME理念在一定的程度上有机结合，这样既能保证肿瘤的根治切除，也使肿瘤远处转移的可能降低到最小。同时，本研究结果表明，两组手术后并发症的发生率比较差异无统计学意义，表明CME手术能很好地达到肿瘤根治性切除的目的，同时并不明显增加手术风险，具备可行性、安全性［9～11］。

综上所述，CME可以完整地切除癌灶和系膜组织，从而达到淋巴结清扫的最大化，且不会增加手术风险和术后并发症发生率，术后短期疗效良好。CME作为一种新的理念，正在逐渐被国内外的专家学者所接受，其根治性、安全性、可行性也正在被同行认可。

参考文献:

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(收稿日期:2014-10-20)

通信作者:韩恩崑，E-mail: hanenkun@163.cn

文章编号:1002-266X(2015) 20-0061-02

文献标志码:B

中图分类号:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.024