27例胰腺囊性肿瘤患者的外科手术治疗分析

郭金帅，高迪，姚俊超，林琳，梁健，姜晓峰

(中国医科大学附属第四医院，沈阳110032)

胰腺囊性肿瘤(PCN)约占胰腺肿瘤的5%［1］，手术是其主要治疗手段，根据术后病理结果临床一般分为浆液性囊性腺瘤(SCN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)3种类型。SCN一般被认为是无恶性倾向的良性疾病，但近年亦有关于浆液性囊性腺癌的报道［2，3］，MCN及IPMN已明确有较高的恶变可能。由于其早期临床表现不典型，影像学又缺乏特征性，术前B超、CT、MRI等检查一般不能准确区分其组织类型，故PCN手术时机及方式的选择对其治疗具有重要意义。因此，我们回顾性分析了27例PCN患者的临床资料，并分析其手术时机和方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000年1月～2014年1月中国医科大学附属第四医院收治的PCN患者27例，其中男7例、女20例，年龄35～66岁。

1.2 影像学检查 均行B超检查，提示胰腺囊性肿块16例、胰腺占位病变11例。均行增强CT检查，提示胰腺良性肿瘤者23例、胰腺癌1例、难以判定性质3例。6例行MRI检查，均发现胰腺占位病变。肿瘤直径2～15 cm，肿瘤位于胰头部8例、胰尾部6例、胰体部13例。

1.3 手术方法 27例患者中，行肿瘤剜除术4例，胰体尾切除术7例，胰体尾+脾脏切除术6例，胰十二指肠切除术9例，1例因腹腔广泛转移、侵犯大血管而仅行胃空肠、胆肠吻合、空肠侧侧吻合。

1.4 术后病理及并发症 术后病理证实，27例PCN患者中SCN 14例、MCN 6例、IPMN 6例、囊腺癌1例。术后发生胰瘘6例、腹腔感染1例、胃瘫1例，均经保守治疗后康复出院，无围手术期死亡。

1.5 术后随访 随访时间7～90个月，其中1例囊腺癌多发转移患者于术后7个月死亡，其余均未见复发及恶变。

2 讨论

PCN患者中，SCN及MCN好发于女性，IPMN多见于中老年男性。SCN多位于胰腺头颈部，分为微囊型和寡囊型两类，以微囊型多见。绝大多数SCN为良性病变，但近年来也有关于其癌变的报导。本研究中14例SCN患者术后病理均未见恶性报告。MCN多位于胰腺尾部，为巨囊或多房性。目前，MCN已被视为一种癌前病变，5 a恶变率为15%，且一旦发展为黏液性囊腺癌，预后很差。本研究6例MCN患者术中冰冻病理及术后病理均提示为良性病变，1例囊腺癌晚期术后病理证实为黏液性囊腺癌。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤具有更高的恶变倾向，其5 a 恶变率为63%［5，6］。本研究中，6例IPMN患者术中冰冻病理及术后病理提示为良性病变。

目前一般认为，无症状的SCN患者可临床随访观察［7～9］，已经有症状的 SCN、MCN 及 IPMN 患者因有恶变倾向而临床不能鉴别其良恶性，应及早诊断并手术治疗［10，11］。有资料显示，患者肿瘤大小与是否恶变有着密切关系［7］。若是肿瘤直径不超过3 cm，亦可先不进行手术治疗，但必须要进行组织活检，以确定其良恶性［7，12］，并要求严密随访。本研究中，有1例SCN患者肿瘤直径小于3 cm，因术前不能明确组织类型，遂予以手术治疗。

PCN发病率低，良性病变占90%以上［1］。但是，其对化疗及放疗不敏感，手术为目前主要治疗手段，切除病灶即可获得长期生存。手术原则是在彻底切除肿瘤的同时，确保胰腺正常的内外分泌功能［13］。因此，在手术方式的选择上必须针对患者本身，制定出个体化强的手术方案;在治愈疾病的同时，还需保证患者术后的生存质量。目前的手术方式有多种，包括胰十二指肠切除术、保留脾脏的远端胰切除术、胰腺节段切除术、胰体尾+脾脏切除术和肿瘤剜除术等。根据肿瘤位置、大小、冰冻病理选择术式［14］，位于胰头部的肿瘤可行胰十二指肠切除术，位于胰体尾的肿瘤可行远端胰腺切除术，如有周围器官浸润应切除周围浸润器官。SCN多为良性，如肿瘤与主胰管关系不密切，可单纯行肿瘤剜除术，但术后出现胰瘘的风险较高。本研究中，4例SCN患者采取了肿瘤剜除术，1例术后出现胰瘘。MCN及IPMN因有恶变倾向，一般认为术中应按恶性肿瘤处理。位于胰腺颈、体部的PCN，可行胰腺节段切除术。但此术式术后并发胰瘘风险较高，因此本研究并未采取此术式。本组27例均行手术治疗，根据患者的综合情况采取了针对性的手术方案。术后发生胰瘘6例、腹腔感染1例、胃瘫1例，均经保守治疗后康复出院，无围手术期死亡。随访期间，除1例囊腺癌患者腹腔广泛转移于术后7个月死亡，其余患者未见复发及恶变。

总之，要依据患者的全身状态、肿瘤的位置、大小、类型而采取针对性的手术时机及方式。直径小于3 cm的SCN患者可密切随诊观察，超过3 cm或有临床症状者建议及时手术治疗。对于 MCN、IPMN及组织类型不明确的PCN患者，如身体状态可以耐受手术，则建议及早手术［15，16］。

［1］Mohamadnejad M，Eloubeidi MA.Cystsic Lesions of the Pancreas［J］.Arch Iran Med，2013，16(4):233-239.

［2］Galanis C，Zamani A，Cameron JL，et al.Resected serous cystic neoplasms of the pancreas:A review of 158 patients with recommendations for treatment［J］.J Gastrointest Surg，2007，11(7):820-826.

［3］Le Baleur Y，Couvelard A，Vullierme MP，et al.Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:definition of preoperative imaging criteria for high-risk lesions［J］.Pancreatology，2011，11(5):495-499.

［4］Sarr MG，Carpenter HA，Prabhakar LP，et al.Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas:can one reliably differentiate benign from malignant(or premalignant)neoplasms［J］.Ann Surg，2000，231(2):205-212.

［5］Beger HG，Siech M，Poch B.Duodenum-preserving total pancreatic head resection:an organ-sparing operation technique for cystic neoplasms and non-invasive malignant tumors［J］.Chirurg，2013，84(5):412-420.

［6］Tanaka M，Fernandez-del Castillo C，Adsay V，et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas［J］.Pancreatology，2012，12(3):183-197.

［7］张体智，朱海龙.胰腺囊性肿瘤的恶变预测及治疗分析［J］.中国实用医药，2013，8(12):77-78.

［8］丁伟超，张蓬波，张秀忠，等.胰腺浆液性囊腺瘤的临床分析(附19例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，21(5):630-632.

［9］赵绪稳，田伟军，泽新，等.胰腺囊性肿瘤的诊断和外科治疗［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17(2):123-126.

［10］Brugge WR，Lauwers GY，Sahani D，et al.Cystic neoplasms of the pancreas［J］.N Engl J Med，2004，351(12):1218-1226.

［11］Sarr MG，Murr M，Smyrk TC，et al.Primary cystic neoplasms of the pancreas.Neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered questions［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):417-428.

［12］Peter JA，Michael D，Mithat G，et al.A Selective Approach to the Resection of Cystic Lesions of the Pancreas［J］.Ann Surg，2006，244(4):572-582.

［13］邹忠东，张再重，姚和祥，等.胰腺囊性肿瘤126例外科诊治分析［J］.中华肝胆外科杂志，2013，19(12):891-894.

［14］王亚军，李非，孙家邦，等.胰腺囊性肿瘤临床诊治分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(4):424-428.

［15］王单松，靳大勇，匡天涛，等.胰腺囊性肿瘤 212例诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2013，33(6):485-487.

［16］李峤，孙勇伟.胰腺囊性肿瘤的研究进展［J］.外科理论与实践，2012，17(3):283-286.