王辉武治郁经验

唐　军，王辉武（指导）（.重庆市中医院脑病科，重庆　4000；.重庆医科大学附属第二医院，重庆　40000）

王辉武治郁经验

唐军1，王辉武（指导）2
（1.重庆市中医院脑病科，重庆400021；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

王辉武为重庆医科大学附二院教授、主任医师，全国中医传承博士后流动站指导导师，第三、四、五批全国名老中医学术继承工作指导老师，重庆市名中医、重庆市中医内科学术带头人，历任重庆市中医药学会副会长、秘书长，中华中医药学会科普分会主任委员，《实用中医药杂志》、《肝博士》副主编等职。王教授经验丰富，临证擅长中医内科、妇科、儿科、皮肤科等科疑难杂病的诊治，尤其对脾胃病、肝胆疾病、失眠、郁病、湿证、便秘、痤疮、男性性功能障碍等有专题研究，疗效卓著。建有国家中医药管理局“王辉武名中医工作室”。王辉武教授从事临床工作40余年，对郁病有深刻的认识和丰富的临床经验，现将王辉武教授治郁经验总结如下。

1　病因病机

郁之概念起源于《内经》的五气之郁，《素问·六元正纪大论》中以“五郁”立论，提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治则。金元朱丹溪加以发挥，提出了六郁论，《丹溪心法》在继承“五郁”的基础上，提出了气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁之六郁论，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。明清之后对郁病病因的认识不断深化，除情志致郁外，外感内伤诸因素均可致郁。

压力致郁。现代生活节奏快，生活、工作、感情问题常使性格内向、内心脆弱的人因为压力而诱发焦虑、不适、睡眠障碍。未见脏腑疾病而郁病已经产生。

误药致郁。郁病的发生，除了气、湿、痰、火、血、食、外感、内伤等因素外，王师认为误药杂乱而成郁也不可忽视，因久病久治，各种药物长期服用，过用寒凉或补滋而不通生郁。更有西药如左旋多巴、避孕药，甲状腺素、各种激素等副作用而导致郁病。

久病皆郁。即凡病程很长，数年或数月，病情未见好转，或反复发作，或恶化的患者，或多或少都有不同程度的“郁”。疾病之痛痒诸症令人不适，甚至辗转不安，彻夜不眠，导致焦虑、悲伤、忧愁、恐惧、惊慌是必然的。一般来说，对于重病痼疾，如中风、癌症等，郁也更重；在诊治过程中造成误诊、误治而成为坏病、逆证者，其郁也重。远道求医，登门而执着者，医者应警惕其郁。此外，体质虚衰，多疑善悲，老年多病，妇女老妪，常是郁病多发者。

郁乃心病。郁病的各种症状最后都由心所感知。《灵枢·本神》言“所以任物者，谓之心。”人是通过心来认识自身和世界的，心是躯体功能和意识情感的共同主宰。《素问·本病论》谓“忧愁思虑即伤心”，《灵枢·口问》谓“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《难注·四十九难》谓“肝为心邪”，《诸病源候论·气病诸侯·结气侯》谓“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内也”，《灵枢·口问篇》谓“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，王文禄《医先》谓“一切病皆生于心。”因此郁病乃是心病。

2　辨治经验

临床特点。自责、自罪（内疚，自错、自笨），无趣（兴趣下降、信心缺乏、乏力、疲倦、累、不愿交流、精力不足、气短、性欲下降），症多又说不清楚，厌食（食而无味、大便异常、饥而不食、消瘦、或多食胀满），失眠（睡眠欠佳、早醒、多梦、睡着了也不承认），胸闷（肋胁胀、呼吸困难、心悸），疼痛（肌肉痛游走性、头痛、晕、四肢麻木、皮肤灼热、气窜走、出汗多、背痛、冷），死后快乐感（自杀），焦虑（无法扔弃、没事瞎操心、老怕失败、信心不足）。

舌脉要点。郁脉多沉伏，郁在上焦则见于寸，郁在中焦则见于关，郁在下焦则见于尺，左右皆然。或涩，或沉，或濡，皆为不通畅之状。气血、食积、痰饮等，一有留滞于其间，则脉见涩矣。郁病之舌质多暗、紫、瘀点、晦而无光，舌苔多白、腻、厚、滑而多津。

郁病治法。郁病无论各种原因，总因不通，因此治疗原为“通”，强调忌“塞”“滞”。寒闭，气闭、阳虚、湿痰、瘀血、火热、饮食皆致不“通”生郁，八法皆是“通”法，提出“解郁唯通”说。而心主血脉，心主神，以通、畅为用，故说善治郁者，不治肝而治心，使通则愈。

3　方药心得

常用方剂。治郁以通为法，如因肝气郁结选柴胡疏肝散，气郁化火选丹栀逍遥散，气滞痰郁选半夏厚朴汤，气滞血瘀选血府逐瘀汤，肝肾阴虚选一贯煎、滋水清肝饮， 脾胃气郁常用越鞠丸，忧郁扰神则选经方甘麦大枣汤、柴胡龙牡汤等。邪实而郁者，舌苔多见腻浊，选越鞠丸，依《景岳全书》气、血、食、痰、风、湿、寒、热等各种郁的用药分别加用。如痰火扰心则选清心豁痰汤，药用香附、郁金、小茴香、乌药、白术、茯苓、橘红、半夏、砂仁、炒栀子、莲子米、知母、节菖蒲、龙骨、夜交藤、合欢皮等。咽干口苦加知母，心烦急躁加淡竹叶、黄连，注意不可过香燥。并自拟合欢解郁汤，药用合欢皮15～30g，谷麦芽（各）10～25g，柴胡15～15g，茯神15～20g，香附10～15g，炒酸枣仁15～20g，珍珠粉0.5～1g （冲服），川芎8～10g，栀子10～12g，治疗各种郁病。

用药举要。常用柴胡、香附、合欢皮、黄连、山栀子、郁金、旋覆花、茵陈、苏叶、厚朴、青蒿等药。柴胡为治郁要药，《本经》言“治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《伤寒杂病论》谓其“运转少阳枢机”。郁金解郁行气活血，《本草衍义补遗》谓其“治郁遏不能散 ”，《本草汇言》谓“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散瘀滞，顺逆气，上达高顶，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。”旋覆花辛温走散，开结气，降痰涎通水道。《金匮》旋覆花汤，配新绛、葱，治肝着、胸胁痞闷胀痛。《温病条辨》香附旋覆花汤治胸胁痛，配胆南星清化热痰，祛风镇惊解痉。苍术气味雄壮辛烈，足阳明、太阴之药，能入诸经，疏泄阳明之湿，解诸邪。香附，下气最速，乃血中快气之药，苍术配香附总解诸郁。而青蒿开郁逐邪不伤阴，亦为临床常用。

4　 治郁关键

郁病治疗，不能只依赖药物，心理治疗和患者的信赖至关重要。王老常说“医患互相亲，枯木可逢春”。时刻要注意调动患者的配合，医道难精，患者难调，多种郁病都有个体差异性。文化、家庭、性情、体质都不同，因此做好和患者的沟通，可以增强其对医生的信任，最大限度使之配合。郁病患者不少人久病成医，一知半解，朝秦暮楚，三心二意，对医生半信半疑。医生必须深谙心理诱导，医嘱调护等多学科知识，辨证施治，其中取信患者是前提，也是发挥疗效的关键。

5　医案举例

周某，女，37岁，已婚。2013年5月22日初诊。2年前偶因弯腰后出现背心疼痛，如针刺样疼痛，休息后缓解，活动后加重，西医脊柱X片、风湿、类风湿等检查未见异常，热敷或者按摩后缓解，劳累加重，疼痛反复不愈而求诊。症见背部刺痛，按压明显，弯腰或者后仰加重，纳可，眠可，二便调，舌质红苔薄白，脉细弦。辨为瘀血阻络之血痹。方用活络效灵丹加味。当归15g，乳香10g，没药10g，白芍20g，赤芍20g，甘草10g，牛膝15g，全蝎10g，延胡索15g。5剂，水煎服，1日1剂。嘱忌生冷油腻，劳逸适度。服药5剂后，诉服药前2剂有效，后则无效，夜间疼痛明显，甚则痛醒，脉细弦，舌质红苔薄白。患者久病，除血瘀外，兼气郁，改用黄芪桂枝五物汤加味。桂枝12g，白芍15g，干姜8g，甘草10g，黄芪30g，当归15g，香附20g，合欢皮20g，木瓜15g，郁金12g，红花8g。5剂，水煎服，1日1剂。服药5剂后，疼痛明显好转，舌质淡红苔白，脉细。效不更方，再进5剂。疼痛进一步好转，舌质淡，苔白，脉细弦。继续前方加姜黄15g, 5剂，水煎服，1日1剂。疼痛明显好转，舌质红苔白腻，脉细弦。苔白腻是夹湿，前方去姜黄加薏苡仁30g，防己20g， 5剂，水煎服，1日1剂。

［收稿日期］2015-06-01

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）10-0954-02