降低产妇会阴切开率中的护理干预方法及研究进展

综述

降低产妇会阴切开率中的护理干预方法及研究进展

胡冰

(广西壮族自治区柳州市柳铁中心医院 产科, 广西 柳州, 545007)

关键词:产妇; 会阴切开率; 护理干预; 进展

自然分娩是人类繁衍后代的正常生理过程，是女性的一种本能。自然分娩时，经可产妇宫缩和产道的挤压有效降低了宫内窘迫和窒息的发生率。因此，近年来越来越推崇自然分娩。传统的观念认为对阴道分娩的产妇应该进行会阴侧切，其能有效避免第二产程的延长和会阴重度撕裂，这在某种程度上扩大了会阴侧切的手术指征，增加了会阴侧切率。有资料报道，会阴切开率高达85%～90%。国外研究显示，会阴切开术会损伤会阴，近期给产妇带来更多的产后疼痛，切口愈合问题，远期可能导致性交痛，影响产妇的性生活质量。国外头位分娩会阴侧切率于近20年显著下降[1], 但中国会阴侧切开术已经逐渐由常规使用的倾向。为了降低会阴侧切率，近年来已经有学者发表了通过加强或改革护理干预来达到目的报道。本文旨在综述近年来护理干预在降低产妇会阴切开率中的应用进展，为产时护理干预方法的选择提供理论基础。

1会阴侧切的概述

会阴在正常状态下长度为3～4 cm, 妊娠时会阴部位组织变软，有很大的伸展性，可达到6 cm左右。初产妇分娩时会阴体承受着巨大的压力，发生会阴撕裂的可能性较高。会阴侧切术是指在会阴部做斜性切口，包括侧切和中切[2]。该技术目的是为了扩大阴道出口，防止不能顺产的产妇会阴撕裂，保护盆底肌肉，而且外科切开术容易修补和愈合的更好。会阴侧切的适应症为：各种原因所致头盆不称；高危妊娠，如产妇患有心脏病、高血压、糖尿病等需要缩短第二产程；初产妇分娩时会阴组织发育不良或硬韧、较紧、会阴体长、水肿、炎症或遇急产时会阴未能充分扩张，估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上；初产臀位经阴道分娩者，产钳助产，胎头吸引器助产；经产妇曾作会阴切开缝合，或修补后瘢痕大，影响会阴扩展者；胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓早产或需减轻胎头受压并尽早娩出者[3]。

20世纪70年代，会阴侧切术在产科中应用起来，其应用过程却是偶然性的，并未经过严格的临床试验对照证实其有效性。但经过多年的发展，在产妇分娩的过程中已经普遍认为采用会阴侧切，其能有效避免第二产程的延长和会阴重度撕裂，忽略了胎儿的大小和产程进展中指导产妇适时用力的重要性。因此，在过去很长一段时间内，全国范围内普遍采用会阴侧切术。该手术已经成为一个被滥用的手术，据报道[4]，在中国部分地区会阴侧切率已经达到90%以上。过高的会阴侧切率已经成为产科亟待解决的问题之一。

2会阴侧切的危害

会阴侧切术本身就是一种创伤性操作，必然会给产妇带来一定的影响，虽然表面上避免了产妇会阴大面积撕裂，侧切的刀口也不大，但因其位置特殊，前近尿道，后近肛门，再加上产后大量恶露容易导致感染[4]。同时但给产妇留下了深层的切口，内层的肉线如果不吸收，容易导致细菌侵袭，导致伤口不愈合。还有研究报道，会阴侧切率的产妇较未侧切的产妇，肛门失禁、产后出血的概率高，影响了产妇产后的生活质量和康复[5]。而且会阴侧切在一定程度上还影响女性产后的性功能，大约20%的妇女会出现性交困难，影响家庭的稳定，有可能造成产妇的心理阴影。因此，该常规操作技术已经备受质疑[6-7]。

徐晓阳等[8]研究结果表明，会阴侧切的产妇产后疼痛高，性功能恢复差，并不能提高产妇的盆底肌肉的张力。传统观点认为，会阴切除术可预防第二产程的延长、防止后盆底肌肉松懈，减少新生儿颅内出血或宫内窒息的发生率，以上观点与实践中得到的结果相违背[9]。Klein等[10]进行的会阴侧切随机对照研究发现，产妇经过会阴侧切术后并没有降低三度会阴裂伤率。张宏玉等[11]一项关于低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究的结果显示，会阴侧切与不侧切之间，母儿结局比较差异无统计学意义，会阴侧切病不能缩短产程，预防新生儿窒息，而且还会增加产妇的产后出血率。因此，应该认为不提倡对于适应指征外的产妇实施会阴侧切术，但为了降低产妇的产程疼痛、缩短住院时间、减少住院费用，降低助产士的工作量，寻求一种更加科学、安全的产时护理干预模式显得十分重要。

3降低会阴侧切的护理干预

3.1　无保护会阴接生技术

3.1.1方法介绍：1996年世界卫生组织(WHO)《正常分娩实用守则》指出，切开会阴和会阴保护是妇女在分娩中最常见的损伤。强行保护会阴会损伤皮下深部肌肉及盆底筋膜，甚至会引起膀胱直肠膨出、子宫脱垂、加压性尿失禁等远期不良后果。无保护会阴助产技术是近年来提出的助产新技术，是指在产妇分娩的过程中助产士的手不再向胎儿的头部和/或会阴施压，让胎头充分扩展会阴，减少人为干预的过程，其目的在于顺其自然，减少医疗干预，该助产技术能够显著降低会阴侧切、重度会阴裂伤发生率。在该技术实施的过程中，当产妇宫口开全后，嘱产妇采取自由体位，如坐位、蹲位、侧卧位、俯卧位等[12]。胎头拔露后，对会阴进行消毒，铺无菌台接生。会阴联合紧张时，指导产妇的如何进行呼吸和用力，宫缩时嘱产妇哈气、放松，会阴不需要用右手托住保护，于宫缩间歇期缓慢娩出胎头，胎儿娩出双顶径后，让胎头自然仰伸，助产人员不需要协助胎头俯屈，仅对娩出的速度进行控制，保证胎头的娩出时间[13]。同时会阴不需要用力托压，分娩过程中助产人员可视会阴情况将包住阴道口四周的皮肤向内轻推。注意在产妇的分娩过程中给予产妇鼓励和支持，告知产妇产程进展的情况，指导宫缩时和宫缩间歇的活动，宫缩时，助产士双手托住、稍向上抬胎头，缓慢娩出胎儿的后肩，不要将前肩用力下压，直至整个娩出[14]。无保护会阴接生技术需要有导乐分娩的支持，给予产妇心理上的支持、技术上的指导和精神上的安慰，积极调动产妇自然分娩的信心，缓解产妇分娩时的不良情绪，保证胎头在宫缩间歇时缓缓地通过阴道口，减少会阴撕裂的发生率以及严重程度[15-16]。

3.1.2应用研究：王少芳等[17]研究认为无保护会阴接生法突破了传统的助产技术，有效降低了会阴侧切的发生。马明华的研究显示，无保护会阴接生技术不仅能显著降低会阴侧切的发生率，而且降低了发生的严重程度[18]。沈卫英、朱晓红等[19-20]研究报道，无保护会阴接生技术已经成为顺应产科服务要求，提高产科质量的一种产时分娩模式，无保护会阴接生技术顺应胎儿娩出的生理过程，减轻分娩时的创伤。陈永华[21]研究结果发现，会阴无保护接生技术对产妇、新生儿及助产士均能起到保护作用，能够有效降低会阴侧切率，是一种安全、经济、有效的产时护理干预方法。刘玉娥[22]研究显示，无保护会阴接生技术减少了产妇的住院时间和住院费用，分析原因与该技术降低了会阴侧切率，减少了会阴疼痛、水肿和裂伤的发生，减少了医疗护理干预有关。而且无保护接生技术对新生儿结局无不良影响，与国外学者的研究结果一致[23-24]。

3.2　健康教育

3.2.1方法介绍：健康教育是一种辅助-教育补偿系统，能够使患者及家属了解有关疾病的发生、发展、治疗及预后的相关知识，降低疾病危险因素对健康的影响，建立可延缓疾病发展的健康行为方式。有研究[25]显示，日益增高的会阴侧切率与产妇对自然分娩和会阴侧切等相关知识缺乏必要的了解有关。加强对产妇的健康教育，使其认识到分娩是一个正常、健康、自然的过程，充分调动产妇对分娩的积极性，促进产妇主动参与到自身分娩过程中，最大限度的配合助产人员，对于有效缩短产程，对于降低会阴侧切率也具有积极意义。健康教育的内容有：如：介绍围产期的基本知识，帮助产妇掌握基本分娩知识，讲解会阴侧切的定义、指征、目的以及危害，让产妇有个客观的了解。指导产妇临产后少食多餐，以高蛋白、高热量、易消化的食物为主。在产程过程中鼓励产妇取自由体位，即自由采取卧、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿势[26-27]。教会产妇在每次宫缩时用Lamaze呼吸法减轻疼痛，指导产妇在产程的不同阶段使用不同的呼吸方法，以减少产程疼痛，缩短产程[28-31]。产后进行缩肛锻炼以增强盆底肌肉的力量等，都是比较常用的健康教育内容。

3.2.2应用研究：朱海霞对110例正常待产的产妇进行产前健康教育，结果发现，观察组的产妇的会阴侧切率较低，认为产前健康教育对降低会阴侧切率有积极的促进作用[32]。黄伟嫦的研究显示，在产妇产程过程中加强护理指导(健康教育)，能够有效降低会阴切开率，减少会阴损伤[33]。王新等通过由1名专职健康教育护士任教盆底肌锻炼课程，结果发现，持续性指导孕(产)妇进行盆底肌锻炼有助于缩短第二产程，降低会阴撕裂率、会阴侧切率，促进产后盆底肌力的恢复[34]。

3.3　会阴按摩

3.3.1方法介绍：按摩为传统中医与现代医学的结合，是一种无创性、无副作用的自然保健方法。会阴按摩是指当在产妇分娩时宫口开大9cm时，助产士右手戴无菌手套，首先将右手食指及中指涂抹按摩油，之后将产妇的会阴部擦按摩油，宫缩时用右手食指、中指轻轻进入阴道至手指第二关节处，对阴道后壁采用指腹按压，增加排便感，宫缩间歇时按摩会阴部3～5次，过程中用力均匀，动作轻柔[35]。在分娩时按摩会阴，会明显降低产后3个月的会阴疼痛，此法对于会阴侧切的产妇仍然有效。因此，认为应该充分重视产妇分娩时的会阴按摩。有研究[36]认为，会阴按摩可自孕妇妊娠第35周时即可开始，每周至少1～2次。

3.3.2应用研究: Mayerhofer K等通过系统评价的证据表明，会阴按摩能够有效降低会阴损伤的发生，尤其可减少会阴侧切的发生，这主要是由于会阴按摩增强了会阴组织的伸展性及弹性[37]。叶巧梅等[38]研究发现，会阴按摩加阴部神经阻滞麻醉联合应用不仅能有效降低剖宫产率，而且有保证了会阴的完整率，降低了会阴侧切的发生。黄菊珍等[39]采用随机对照的方法对实验组产妇实施会阴按摩，结果显示，会阴按摩能够缩短第二产程，提高会阴完整率，降低会阴侧切率，减少产后出血，缩短产妇的住院时间。但也有人不提倡在分娩过程中采用会阴按摩，认为其可能会增加会阴损伤的概率。因此，关于分娩时是否能采取会阴按摩仍然存在争议。

4展望

分娩对产妇来说是一种持久而强烈的应激源，产妇因恐惧及缺乏相应的分娩知识而产生较为强烈的烦躁、惧怕心理，这不仅是导致难产的原因，也是近年来剖宫产率居高不下的重要原因[40]。常规的阴道助产接生技术不仅对产妇心理上的安抚、技术上的支持和精神上的鼓励不足，而且其所主张的会阴侧切并不能有有效的缩短第二产程，降低会阴撕裂伤。而且会阴侧切给产妇带来了永久的瘢痕，显著影响产妇产后的生活质量。会阴侧切术也在一定程度上增加了助产人员血源性传染病的发生机会。降低目前过高的会阴侧切率，是产科中普遍的问题。要促进绿色自然分娩，减少医疗干预，让孕产妇回归自然，降低会阴侧切率，就必须提高助产技术，推广新的、综合的产科服务模式，切实将护理模式从以“病”为中心转化为以“人”为中心上来，使其逐步走向科学化，规范化和标准化，减少产妇在分娩中的创伤，使助产技术进入了无创接生时代。

参考文献

[1]Gawade P, Markenson G, Bast F, et a1.Association of gestational weight gain with cesarean delivery rate after labor induction[J].J Repmd Med, 2011, 56(3): 95.

[2]谷祖善, 赵霞.应不应该做会阴切开[J].实用妇产科杂志, 1993, 9(5): 275.

[3]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 174.

[4]任凤玲, 王惠, 万丽娟. 美国产科服务模式在自然分娩中的应用研究[J].国际护理学杂志, 2012, 31(8): 1425.

[5]谭晓青, 余昕烊, 漆洪波. 限制会阴切开及会阴切口选择的临床探讨[J].实用妇产科杂志, 2013, 29(6): 426.

[6]戴爱华.刘兰萍.应用综合法降低会阴侧切率的l临床探索[J].中外医学研究, 2009, 7(12): 42.

[7]钟甲萍, 黄秀群, 李庆梅.初产妇阴道分娩会阴侧切状况分析[J].包头医学, 2012, 36(4): 225.

[8]徐晓阳, 姚珍薇.妇女产后性问题与分娩方式[J].实用妇产科杂志, 2002, 18(3): 146.

[9]孔欣, 郭培奋.经阴道头位分娩中倡导限制会阴切开[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012, 28(2): 118.

[10]Klein M C, Gauthier R J, Jorgensen S H, et al. Does Episiotomy Prevent Perineal Trauma and Pelvic Floor Relaxation [J]. Online J Curr Clin Trials, 1992, 10(1): 6019.

[11]张宏玉, 谢春丽, 黄明媚, 等.低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究[J].护理学报, 2011, 18(9): 10.

[12]何明珍. 会阴侧切术对初产妇的影响分析[J]. 社区医学杂志, 2011, 9(15): 45.

[13]刘佩蓉, 涂伟妹. 无保护会阴接生的临床观察[J]. 实用临床医学, 2013, 14(4): 70.

[14]梁静, 芦小娟, 张颖. 改良式接生手法的临床应用[J]. 陕西医学杂志, 2013, 42(6): 763.

[15]黄群丰, 凌笑琼. 探讨会阴无保护分娩的临床应用[J]. 现代医院, 2013, 13(3): 55.

[16]徐军, 李海苗. 2种会阴保护法对预防产妇会阴撕裂的效果比较[J].中华现代护理杂志, 2010, 16(24): 2899.

[17]王少芳, 黄银英, 章慧燕. 会阴无保护接生技术在低危孕妇正常分娩中的应用[J].解放军护理杂志, 2013, 30(3): 69.

[18]马明华. 无保护会阴接生法降低初产妇会阴侧切率的效果观察[J].青海医药杂志, 2012, 42(6): 73.

[19]沈卫英, 楼建义, 王春茶. 会阴无保护接生技术在低危初产妇分娩中的应用[J].中国妇幼健康研究, 2014, 25(1): 83.

[20]朱晓红, 钮慧远, 张秀芳. 无保护接生技术在第二产程中的应用200例[J]. 中国生育健康杂志, 2013, 24(6): 490.

[21]陈永华, 王戌萍, 易检女, 等. 会阴无保护接生技术的临床护理研究[J].全科护理, 2013, 11(35): 3269.

[22]刘玉娥. 无保护接生技术对母婴结局的影响及医疗资源利用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 30(1): 28.

[23]Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, et al. Traditional care of the perineum during birth: a prospective, randomized, multicenter study of 1076 women[J]. J Reprod Med, 2002, 47(6): 477.

[24]de Souza Caroci da Costa A, Gonzalez Riesco ML.A comparison of “hands off” versus “hands on” techniques for decreasing perineal lacerations during birth[J]. J Midwife Women′s Health, 2006, 51(2): 106.

[25]宋亚琴, 马锦琪, 徐惠英, 等. 护理干预在限制会阴侧切中的临床探讨[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(22): 113.

[26]关爱民, 朱志辉, 谭务贞, 等. 全程责任制助产加导乐陪伴分娩对提升产科质量的研究实用医学杂志, 2014, 30(8): 1325.

[27]赵红梅, 徐鑫芬, 沈秀青, 等. 持续质量改进在降低初产妇会阴侧切率中的应用[J].中国妇幼保健, 2011, 26(28): 4459.

[28]牛玉静, 张文颖, 杜建新. 拉玛泽呼吸法在初产妇产程中的应用和效果[J].解放军护理杂志, 2010, 27(1): 47.

[29]张瑞, 勘萍, 李玉玲. 拉玛泽呼吸法分娩镇痛的临床应用[J].中国现代护理杂志, 2009, 15(20): 1954.

[30]肖霞, 丘小霞, 赵璐, 等. 120例产妇应用拉玛泽减痛分娩法的效果观察[J].中华护理杂志, 2008, 43(8): 718.

[31]罗倩云, 肖日华, 叶凤英. 拉玛泽呼吸减痛法结合会阴按摩法在正常阴道分娩中的临床应用[J].国际医药卫生导报, 2013, 19(19): 2963.

[32]朱海霞. 产前健康教育在降低会阴侧切率中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(10): 113.

[33]黄伟嫦. 护理干预对降低初产妇会阴切开率的临床研究[J].国际医药卫生导报, 2012, 18(20): 3077.

[34]王新, 李桂友, 邓美莲. 盆底肌锻炼持续性指导对分娩结局及盆底肌力的影响[J].中华护理杂志, 2013, 48(4): 308.

[35]裴冬梅. 多个穴位协同按摩在产时腰痛中的应用[J].中国医学创新, 2012, 5(32): 117.

[36]王成华, 李春燕. 分娩相关的会阴损伤的护理研究[J].护理实践与研究, 2011, 8(21): 3.

[37]Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, et al.Traditional care of the perineumduring birth.A prospective, randomized, multicenter study of 1076 women[J].J repormed 2002, 47(6): 477.

[38]叶巧梅, 周玉玲. 会阴按摩加阴部神经阻滞麻醉对减少会阴损伤的效果观察[J].现代临床护理, 2009, 8(5): 9.

[39]黄菊珍, 黎秋妹. 会阴按摩在自然分娩中的应用效果观察[J].现代临床护理, 2012, 11(6): 26.

[40]姚维银, 吴晓琳. 品管圈在降低产妇会阴侧切率中的效果观察[J].护士进修杂志, 2014, 29(10): 891.

收稿日期:2015-07-15

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201522080