高龄面部皮肤恶性肿瘤患者围术期护理体会

高龄面部皮肤恶性肿瘤患者围术期护理体会

张丽

(南通大学附属医院 皮肤科, 江苏 南通, 226001)

关键词:高龄患者; 面部皮肤恶性肿瘤; 手术; 护理; 体会

皮肤恶性肿瘤多发生在人体暴露部位, 70%～80%发生在头面部[1]，以基底细胞癌和鳞状细胞癌居多。皮肤恶性肿瘤患病人群以中老年人占大多数，手术治疗是其首选治疗方法[2]。因为面部是人体最暴露部分，手术既要考虑到彻底清除病灶、防止肿瘤复发，又要顾及创面修复后如何最大程度恢复患者的容貌和功能[3], 同时高龄患者因其全身情况的限制，住院后手术、护理都具较大风险性。本研究回顾了本病区2013年1月—2014年12月收治的54例高龄皮肤恶性肿瘤患者围术期的护理工作，现将护理体会汇报如下。

1临床资料

1.1　一般资料

本组患者共54例，男30例，女24例；年龄80～100岁，平均(86.2±2.4)岁，其中90～99岁者5例，100岁者1例；病程2～20年；肿瘤类型：基底细胞癌38例，鳞状细胞癌16例；肿瘤大小为(1.5 cm×1.6 cm)～(4.5 cm×5.8 cm)。本组中48例合并其他器官系统疾病，其中高血压36例，糖尿病 18例，冠心病8例，白细胞低于正常16例，上呼吸道疾患6例，低钾5例。

1.2　手术方法

本组患者手术麻醉方法为局部麻醉，手术根据术前病理和临床诊断结果，对肿瘤部位进行扩大切除，确保基底及切缘阴性。其后，根据缺损部位、大小、患者年龄、性别和全身情况决定修复方法，一般有直接拉拢缝合、邻近随意皮瓣、扩张皮瓣、游离皮片等，本组分别采用邻近随意皮瓣34例、游离皮片20例。

1.3　结果

本组54例病例均一期修复，皮瓣或皮片全部存活，形态和功能满意，除1例患者于术后8 h出现静脉血管危象，经处理后缓解外，其余患者住院期间均无并发症发生。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1做好心理护理和取得社会支持：高龄面部恶性肿瘤患者往往对本病缺乏正确认识，认为癌症是不治之症，除恐惧、紧张外还常有悲观的心理[4]，对手术的信心往往不足，渴望得到医术高明的医生为其施行手术，并希望得到医护人员对自己的重视和关心。本科在护理上特别采取了以下措施：①要求护理人员全面耐心地评估患者的心理情况，有针对性地给予心理疏导。②要求护理人员多关心、体贴和理解患者，用浅显易懂的语言及简单的图谱详细告知患者本疾病的知识、施行手术的必要性及手术方法，联合家属一起消除患者的疑虑。③介绍以前成功的高龄患者手术病例，增强患者的信心。④向患者及家属仔细说明手术期间的护理要点，消除患者对手术的恐惧和担忧，努力让患者能以良好的心态接受手术治疗，减少因情绪波动引起的血管痉挛，提高手术耐受性。本组54例患者经过责任护士个性化的心理护理后，均能以良好的心态面对手术。

2.1.2安全管理：高龄患者由于器官退化、适应和反应能力衰退、行动迟缓等生理因素，同时又大多有伴发病，成为住院人群中易发生安全问题的高危人群，在住院期间防止其跌倒、坠床、服药错误、走失等的安全管理尤为重要[5]。针对这些，责任护士在患者入院时做好全面详细的评估，对存在跌倒、坠床危险因素的，床头挂“预防坠床、跌倒”的警示标志，并对患者和家属加强安全防范教育，针对性采取预防措施，做好交接班。对患者有自服药史的，入院后自备药交由护士处保管，由护士严格根据医嘱摆药、发放。本组病例住院期间无跌倒、坠床及错误服药发生。

2.1.3伴发病的治疗及护理：高龄患者体质虚弱，伴发病多，大多有心、肝、肺、肾等脏器损害，术前应进行全面检查及时治疗并存病。对呼吸系统疾病患者，术前指导戒烟1周以上，指导患者练习深呼吸和有效咳痰排痰；对糖尿病患者，均进行血糖监测，必要时遵医嘱使用降糖药物控制血糖，同时护士做好糖尿病饮食相关知识的指导；对高血压患者定时测血压，指导正确服药，血压控制平稳后再行手术。其他白细胞低和低钾的患者均给予对症处理。此外在术中和术后还要严密监测患者病情，随时调整用药，使患者以最好的全身状况应对手术。

2.1.4术区皮肤准备：根据手术部位确定备皮范围，进行皮肤准备。本组54例患者中有48例患者皮损处糜烂、溃疡，表面有脓性分泌物，入院后给予0. 02%呋喃西林清洗或湿敷，每日1～2次，同时遵医嘱给予抗生素治疗。供皮区手术当日剃毛后用肥皂水洗净，擦干。

2.2　术后护理

2.2.1卧位与休息：术后将患者安置在安静、舒适、空气新鲜的病房中，室温宜保持在22～25 ℃，湿度为60%～70%；为减轻皮瓣的肿胀，利于静脉回流，抬高头部高于心脏水平，头偏健侧。避免患者主动或被动吸烟，因香烟中的尼古丁等物质既能引起血管痉挛，还容易损害血管内皮细胞，使血小板黏附聚集而形成血栓，易造成血管栓塞，导致皮瓣坏死[6]。

2.2.2面部肿胀的观察与处理：头面部皮下组织疏松，术后容易引起局部肿胀。手术后立即选择合适大小的冰块冷敷术区1 h，减轻局部肿胀，同时注意避免冻伤。一般术后次日患者开始出现面部、眼部肿胀，安慰患者，解释原因，给予抬高床头，眼部肿胀明显的每日予棉签清洗分泌物，本组患者肿胀在术后3～7 d逐渐消退。

2.2.3疼痛护理：手术后24 h是伤口疼痛最明显的时间，疼痛可以导致患者焦虑、烦躁，从而使末梢血管收缩，影响皮瓣成活[7]。责任护士在手术后24 h内每小时巡视病房1次，及时听取患者主诉，利用疼痛量表准确评估患者疼痛程度，汇报床位医生，必要时遵医嘱给予止痛药服用。

2.2.4皮瓣的护理: ① 皮瓣的观察。了解手术过程、皮瓣位置，在自然光线下观察皮瓣。观察内容包括：皮瓣颜色，应与供区皮肤颜色一致，或略显苍白；皮温，移植后皮瓣有温度下降现象，一般不低于周围皮温3～6 ℃; 皮纹及质地，皮瓣表面应有正常的皮纹皱折，质地较软。② 毛细血管充盈试验。一般手术后1～2 d皮瓣颜色逐渐恢复，用手指轻压皮瓣后再放开，可见变白区域在3～5 s再度泛红，泛红过程越快说明微循环状况越好。③ 针刺出血试验。对颜色苍白的皮瓣，无法判断是否有动脉缺血，可在无菌条件下，用7号针头刺入皮瓣0.5 cm并适当捻动针头，拔出后轻压周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。④ 血管危象的观察处理。血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症，一般发生于术后72 h内[8]，皮瓣如出现苍白、温度明显下降、质地柔软，则考虑动脉缺血；皮瓣如出现肿胀、质地偏硬、紫色或黑紫色，则考虑静脉淤血。一旦动静脉危象发生，应首先解除皮瓣表面包扎敷料，避免因外部压迫造成血管危象；其次观察皮瓣肿胀情况，必要时拆除过紧缝线，可用温盐水湿敷，对于远端局部静脉血管危象者，拆除远端过紧缝线的同时应做皮瓣表面纵向切口放血，以缓解静脉淤血，切口深度以达皮下为宜，避免过浅或过深；对于动脉缺血者，应给予保温、遵医嘱扩容、扩血管药物等治疗。本组有1例患者术后8 h出现静脉血管危象，经医生拆除部分缝线减压后逐渐缓解。

2.2.5游离皮片护理: ① 加压固定。适当的加压包扎是保证皮片成活的重要条件[4], 手术后注意妥善包扎固定，并定期观察敷料有无松动，要保证有适当的压力，有利于创面和皮片间紧贴及毛细血管的连接。但加压包扎时要注意保证患者口鼻处避免压迫，保证呼吸通畅。② 植皮处观察。皮片移植一般术后12 d拆线，不需换药，但每日应观察包堆处是否有异味、是否有分泌物渗出，如有应及时更换外敷料，保持伤口无菌。③ 供皮区护理。所有患者取皮均在下腹部，术后指导患者采取半卧位，减轻局部张力，防止伤口裂开，减轻疼痛，术后72 h注意观察取皮区渗血情况。④ 功能锻炼。移植皮片存活后会有不同程度的收缩，所以一旦皮片存活，生长良好，就要鼓励患者进行主动锻炼。指导患者做张口运动，每组10次，每天3次。

2.2.6饮食护理：患者的营养不良可以影响皮片或皮瓣的成活，因此住院期间要保证患者充足的营养摄入，同时忌辛辣、刺激性食物如辣椒、大蒜、大葱、芥末等。对术区距离口唇较近的患者，术后3 d内应用勺喂食高热量、高蛋白、高维生素的流

食或半流食，3 d后根据情况可改为软食，2周内禁食辛辣、过热的食物，忌食硬性食物，以减少咀嚼动作，防止暴露伤口出血[9]。对于不方便刷牙的患者，可给予口腔护理。

2.2.7出院指导：高龄患者身体恢复较慢，移植后的皮瓣、皮片因其神经末梢受损，恢复时间较长，使其对冷、热等感觉不灵敏，告知患者洗脸水温不宜太高，以免皮瓣烫伤，冬天注意保暖，夏天注意防止感染，保护局部，避免直接摩擦，避免手指抓挠引起感染。皮瓣如有红、肿、热、痛及破损等情况，应及时复诊。

参考文献

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收稿日期:2015-05-06

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-186-02

DOI:10.7619/jcmp.201522074