美罗华治疗淋巴瘤并发带状疱疹的护理

美罗华治疗淋巴瘤并发带状疱疹的护理

吴海娟

(南京医科大学第二附属医院 血液科, 江苏 南京, 210011)

关键词:美罗华方案; 淋巴瘤; 带状疱疹; 护理

水痘带状疱疹病毒(VZV)有亲皮肤和神经的特性，可引起皮肤透明疱疹和剧烈疼痛为特征的皮肤带状疱疹(HZ)，多见于免疫功能低下的人群。初次感染后多表现为水痘或隐性感染，当免疫功能低下，潜伏的VZV病毒被激活，如治疗不及时，可引发长期神经痛。利妥昔单抗是针对淋巴细胞表面的CD20单抗。对CD20+的淋巴瘤患者有明显的疗效，但美罗华的应用能导致患者免疫功能明显下降，易发生带状疱疹感染。本研究回顾性调查2012年1月—2015年6月本科应用美罗华治疗恶性淋巴瘤并发带状疱疹的17例患者，对其进行严密的临床观察和护理，获得满意的疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1　一般资料

本组美罗华治疗后并发带状疱疹患者17例，男12例，女5例，平均63岁，均符合恶性淋巴瘤的诊断标准。美罗华初治的淋巴瘤患者10例，复发或效果不佳应用美罗华方案7例。本组患者应用美罗华1疗程后出现带状疱疹1例，2疗程后出现带状疱疹2例，3疗程后出现带状疱疹2例，4疗程后出现带状疱疹4例，5疗程后出现带状疱疹7例，6疗程后出现带状疱疹1例。 主要表现为发热、乏力，局部皮肤有瘙痒、刺痛、刀割样痛或烧灼痛感。

1.2　治疗

美罗华方案化疗时加阿昔洛韦0.2口服，3次/日，预防带状疱疹。发生带状疱疹后，静脉滴注阿昔洛韦 0.25 qd抗病毒，免疫球蛋白、干扰素增强免疫，并维生素B1、维生素B12营养神经，药物止痛，局部予百多邦软膏外敷对症。

1.3　预后

根据 《中医病证诊断疗效标准》[1]17例并发带状疱疹患者均痊愈，病程时间为11～26 d, 2例患者皮疹消褪后疼痛持续，超过1个月，加用针灸后好转。

2护理

2.1　基础护理

恶性淋巴瘤患者化疗后出现恶心、呕吐、纳差等消化道反应，同时伴有持续疼痛、发热等不适症状，食欲不佳。此时患者需加强营养支持，应该鼓励患者 遵循少量多餐的原则积极进食，根据患者口味，选择清淡、质软易消化、高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜与 水果、牛奶、豆制品，禁忌辛辣、刺激性食物；患者化疗免疫功能低下，易于感染；加之其皮肤创面存在，定时开窗通风，房间紫外线消毒，限制陪护及探视人员，必要时住无菌层流床，减少交叉感染机会。

2.2　疼痛的心理护理

神经痛为带状疱疹患者突出的症状，也是其最主要的不适主诉，为间歇性或持续性钝痛、瘙痒、电击样疼痛，烧灼样疼痛，严重者疼痛剧烈，导致失眠、焦虑、烦躁。

根据视觉线性模拟疼痛评分(VLAPS)将疼痛感觉程度由强到弱分10级；评分0～9分：0～4分轻微疼痛可忍受；5～6分明显疼痛仍可忍受；7～9分剧烈疼痛逐渐难以忍受。根据疼痛分级制定不同的心理干预措施[2]。对于轻度疼痛的患者，采用认知干预，加强带状疱疹的知识教育。对于中度疼痛患者，采用认知联合行为干预：除知识宣教外，转移注意力及幽默放松的各种措施，如视觉分散法、听觉分散法、触觉分散法等；带状疱疹胸腹部受累患者勿采用呼吸止痛法。对于重度疼痛患者，加用情绪干预，鼓励患者表达内心感受，将情绪释放，帮助消除情绪上的痛苦反应，让家属陪伴，加强安慰。必要时应用止痛药物对症处理。通过上述心理干预措施，17例患者均平安渡过带状疱疹疼痛期。

2.3　皮肤护理

根据皮损情况分为红斑期、水疱期、溃烂期、结痂期。主要以局部消炎、收敛、保护创面、避免感染为原则，不同时期予以不同的护理。红斑期肤护理：皮肤病变处保持干燥、清洁卫生，早期局部应用阿昔洛韦软膏、炉甘石洗剂或云南白药外涂，护士及家属协助涂药时，需动作轻柔，疱疹部位要尽量暴露。水疱期和溃烂期皮肤：此期皮损表现主要有水疱，水疱内容物逐渐变混浊，周围出现红晕逐步融合、持续渗液。此期水疱壁不要人为刺破，待其自然吸收，以减少感染。大水疱者，可用无菌注射器抽取疱内容物以减轻疱壁张力[3]；痂期间勿用力摩擦，防止结痂过早脱落，引起局部疼痛、出血及渗出。每日更换床单，内衣宽松柔软。另外要防止压疮产生，每2小时为患者翻身1次，保持床面平整。

2.4　发热护理

带状疱疹发生期间本组17例患者均出现发热，其中4例伴有呼吸道感染；当患者出现低热或畏寒时，护理人员要提高警惕，注意患者体温变化情况，及时通报医生处理；高热时予以物理、药物降温退热；避免持续高热导致机体酸碱电解质代谢紊乱、营养消耗、血细胞异常；患者发热时易丢失体液，导致血容量不足，需及时向患者进行宣教，适当补充水分及矿物质。

3讨论

作为病毒相关性的淋巴造血系统恶性肿瘤，淋巴瘤的HZ发生率较高，研究发现：非恶性肿瘤患者HZ发生率为0.26%，恶性肿瘤发生率为0.85%[4]; 恶性肿瘤中，以淋巴系统肿瘤发生率最多[5]。美罗华为人鼠嵌合单抗，主要针对CD20细胞行细胞毒作用治疗肿瘤。治疗淋巴细胞肿瘤同时可诱发免疫功能低下。本组患者平均年龄62岁，属于老龄，免疫功能低下；其血液基础疾病为B细胞肿瘤，该类疾病中B淋巴细胞功能缺陷，B淋巴细胞介导体液免疫；联合化疗造成白细胞低下或粒细胞缺乏，导致其免疫功能进一步低下；加之美罗华应用除杀伤恶性淋巴细胞外，对正常B淋巴细胞均有抑制杀伤作用，淋巴细胞亚群下降，故该类群体极易发生各种机会性感染甚至第二肿瘤发生[6]。患者免疫功能下降，引起潜伏的带状疱疹病毒激活，当病毒大量复制时，沿着神经传导通路方向破坏神经支配区域的皮肤，导致带状疱疹的发生，有时可伴发继发性感染，严重者可危及生命。美罗华治疗淋巴瘤并发的HZ病变范围广泛，累及躯干、四肢及颜面部；因此该类患者出现任何部位皮肤疼痛或瘙痒后需警惕HZ的发生；同时应早期应用抗病毒药物进行预防。

带状疱疹发病后，患者的生活质量、原发病的诊治过程均受到很大影响；神经性疼痛为带状疱疹的突出症状，带状疱疹病毒侵犯神经，引起神经节的炎性反应和坏死，导致重症神经痛，部分患者疼痛剧烈，难以忍受；美罗华治疗淋巴瘤后并发带状疱疹时局限性皮肤损害较少，多为全身性损伤，甚至对全身各系统存在潜在性威胁。故临床中给患者予以适当、针对性分期分级护理措施，提高患者的耐受性及治疗依从性，使得患者平稳度过治疗期；是B细胞淋巴瘤治疗中的基础措施。当含美罗华的方案治疗淋巴瘤时，对于皮肤带状疱疹的诊治以预防为主，我科均对所有行美罗华治疗的淋巴瘤患者进行相关宣教，让患者对该病有相当认识；恶性肿瘤患者化疗时早期同步应用抗病毒药物，预防带状疱疹的发生[7]；故我们在治疗早期服用抗病毒药物阿昔洛韦，以减少带状疱疹出现。本组病例均存在HZ发病时出现全血细胞减少，免疫功能低下，伴有发热症状；当出现皮肤瘙痒、疼痛等带状疱疹早期症状，及时行抗病毒、抗感染、增强免疫对症支持治疗，护理措施中注意认知、行为及情绪干预，同时加强心理、饮食、基础、皮肤等护理，减少继发性感染发生，减轻患者的疼痛症状，改善患者烦躁、痛苦情绪，加强营养支持。在护理过程中，根据患者带状疱疹的病程分期及其神经痛的程度采取的分期分等级针对性护理干预明显改善患者疼痛症状，对其皮肤损伤的愈合起了良好的积极作用。同时与患者及时有效沟通、交流，更是改善护患关系，减轻患者痛苦。通过上述积极的治疗和采取有效的护理措施，17例患者均平安度过带状疱疹感染期。

参考文献

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[2]任秀芹. 分级心理干预对PICC置管成功率和疼痛的影响[J]. 护理学报, 2012, 19(4B): 74.

[3]华春燕, 滕淑萍, 赖凤娟, 等. 造血干细胞移植后合并带状疱疹病人的护理[J].全科护理, 2011, 9(12): 3358.

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[5]马哲河. 恶性肿瘤放化疗并发带状疱疹21例临床分析[J].实用临床医学, 2002, 5(3): 92.

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[7]FUKUSHIMA T, SATO T, NAKAMURAT, et al. Daily 500mg valacyclovir is effective prevention of varicella zoster virus reactivation in patients with Multiple myeloma treated with bortezomib[J]. Anticancer rec, 2012, 32(12): 5437.

收稿日期:2015-08-30

中图分类号:R 473.72

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-193-02

DOI:10.7619/jcmp.201522077