体外循环下同期手术治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤（附5例报告）

左逸，葛建军

（安徽医科大学第一附属医院，合肥 230022）

室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症［1］，介入封堵法或保守治疗患者病死率高［2］，外科手术是挽救患者生命的重要方法［3］。2013年12月～2015年2月，我们对5例急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成患者在体外循环下同期行冠脉搭桥、室间隔穿孔修补、室壁瘤切除术，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男3例、女2例，年龄51～62岁。合并高血压2例，糖尿病2例，脑梗死1例。心功能Ⅲ级2例，Ⅳ级3例。冠脉造影提示双支病变3例，三支病变2例。术前左室射血分数（LVEF）0.45 ～0.66，左室舒张末内径（LVD）5.2 ～7.6 cm。其中择期手术4例，急诊手术1例。

1.2 手术方法 所有手术均在全身麻醉、低温体外循环下进行，同期施行冠脉搭桥、室间隔穿孔修补、室壁瘤切除术。取胸骨正中切口，牵引左侧胸廓，分离左侧乳内动脉（上达第一肋间），下达肋弓，同时分离大隐静脉备用。常规建立体外循环。先在并行循环下吻合静脉桥血管远端与靶血管，长纱条固定于心脏后壁心包，再通过纱条提高心尖部显露靶血管，使用Octopus心表固定器固定靶血管;橡皮牵引线暂时阻断靶血管，切开冠脉，置入大小合适的中空分流栓，通过吹管吹送生理盐水及CO2保持局部无血，视野清晰;以7-0线先首先吻合大隐静脉远端与靶血管，阻断升主动脉，经主动脉根部和桥血管灌注高钾心脏保护液至心脏停跳。探查室壁瘤大小及位置，于前降支旁1.5～2 cm平行于前降支纵行切开室壁瘤，用牛心包或涤纶补片2-0线带毛毡片间断褥式缝合修补穿孔室间隔。切除室壁瘤，采用2-0线带毛毡条以“三明治法”闭合室壁瘤切口。最后用5-0线吻合静脉桥近端与升主动脉。吻合完成后开放升主动脉，待心脏复跳、生命体征平稳后给予鱼精蛋白中和肝素，止血，逐层关胸。对于术前心功能Ⅳ级及部分危重患者，心脏复跳后如血压维持不理想可考虑置入球囊反搏辅助装置或体外膜肺氧合（ECMO）维持血压。

2 结果

本组体外循环时间148～206 min，每例移植桥血管数1～3根。使用主动脉球囊反搏3例，ECMO辅助1例。术后发生肾功能不全1例、下肢感染1例，未发生脑血管意外、再次手术止血及围手术期心肌梗死。5例均顺利康复出院。随访1～10个月，术后心绞痛症状消失，复查心脏彩超，左心室收缩功能明显改善，LVEF 0.5 ～0.6，LVD 4.9 ～5.3 cm。2例心功能Ⅰ级，3例心功能Ⅱ级。

3 讨论

急性心肌梗死合并室间隔穿孔发病率不高，在溶栓治疗使用前发生率为1% ～2%，使用溶栓治疗后已降至0.2%［3］。溶栓治疗虽使室间隔穿孔发生率降低，但可致穿孔发生提前、病理变化加重、抢救难度加大［4］。女性、年长、高血压、急性前壁心肌梗死、首次发生心肌梗死及收治时间较晚的患者更易发生急性室间隔穿孔［5］。而心绞痛反复发作的患者因冠脉侧支循环形成，急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率反而减少［6］。外科手术修补室间隔穿孔、同期行冠脉搭桥术为急性心肌梗死合并室间隔穿孔的首选治疗方法。

对于急性室间隔穿孔的患者，手术时机的选择至关重要。有学者［7］主张在球囊反搏支持治疗下尽早采取手术。但也有学者认为在室间隔穿孔早期，穿孔周围心肌组织水肿，患者血流动力学不稳定，早期手术病死率较高，且容易出现残余分流［5，8，9］。对于围手术期血流动力学不稳定的患者，可考虑使用主动脉球囊反搏，能降低心肌氧耗，减轻心脏后负荷，改善冠脉血供［10］。而对于术前血流动力学不平稳、已发生心源性休克者可考虑急诊手术治疗［11］，但出现严重休克、重要脏器功能衰竭仍为手术禁忌证［12］。本组1例男性患者，术前已应用气管插管、球囊反搏辅助及大剂量血管活性药物，但循环仍不能维持，胸部X线片提示严重肺淤血，入院后完善相关检查，第2天行手术治疗，患者恢复良好，顺利康复出院。

冠脉病变可能影响患者的近期及远期生存率。术前创造条件，尽可能行冠脉造影明确冠脉病变位置，在手术修补穿孔室间隔的同时行冠脉再血管化，尤其对于前降支病变，再血管化可改善心肌供血，有效提高心肌收缩力和射血分数，改善左室功能［13］。甘辉立等［14］对37例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料进行分析后认为，室间隔穿孔修补术同期施行再血管化手术可提高患者围手术期生存率和中长期生存率。

我们体会，联合手术术前及术中均应有效控制心率，延长舒张期时间。可保持心率在80次/min以下，这样既可减少心肌氧耗，增加冠脉供血，又可为术中良好吻合提供条件。术后应注意观察以下方面:①加强监测，维持循环及内环境稳定;②术后引流量＜50 mL/h时可采取常规抗凝，以低分子肝素皮下注射，拔除气管插管后改用阿司匹林联合氯吡格雷抗凝，避免出现围手术期桥血管闭塞，但需注意术后过早使用抗凝治疗可能导致出血并发症;③注意气道管理，预防肺部并发症的产生。总之，低温体外循环下同期行冠脉搭桥术、室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成疗效确切，合理选择手术时机、手术方法及加强围手术期管理对提高患者生存率至关重要。

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