急性期NSE、血糖评估颅脑外伤预后的临床应用价值



急性期NSE、血糖评估颅脑外伤预后的临床应用价值

张丽

(南京医科大学附属常州第二人民医院 TICU, 江苏 常州, 213000)

关键词:颅脑外伤; 血浆NSE; 血糖; 预后

创伤性颅脑损伤仅次于骨创伤，已经成为儿童和青年死亡的主要原因。对创伤性颅脑损伤进行深入研究，具有重要的临床及社会意义。近年来多项研究已经证实,测定血浆NSE、血糖可评估脑损伤程度及预测脑损伤预后。本文以颅脑外伤急性期神经元特异性烯醇化酶(NSE)、伤后首次血清血糖、入院GCS评分作为评估指标，研究其对颅脑外伤患者预后的早期预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料

病例入选标准：南京医科大学附属常州市第二人民医院2014年4—12月颅脑外伤患者，所有患者入院时均行头颅CT检查明确。排除标准: ① 其他复合伤及联合伤; ② 既往有糖尿病、慢性 阻塞性肺气肿、肿瘤、器官功能不全、自身免疫系统疾病、重症感染等，近期脑梗死、脑出血、颅脑损伤; ③ 年龄<16周岁; ④ 伤后6 h后入院; ⑤ 入院前用过含糖液体及糖皮质激素; ⑥ 无明确预后。

本组病例80例，其中男51例，女29例，年龄17～82岁，中位年龄47.5岁。该组病例中交通事故47例，高处坠落9例，气压伤1例，摔伤19例，重物砸伤4例。死亡(GOSⅠ级)7例，其中6例为交通事故，1例为高处坠落；植物生存状态(GOSⅡ级)7例，其中交通事故5例，高处坠落2例；重度残疾(GOSⅢ级)7例，其中5例为交通事故，1例为高处坠落，1例为摔伤。入院时GCS≤5分患者18例；GCS 6～8分患者14例；GCS 9～12分患者18例; GCS 13～15分患者30例。

1.2方法

① 所有患者入院时均进行GCS评分; ② 所有患者均在入院时行头颅CT检查明确颅脑损伤; ③ 所有患者均在外伤后24 h内采集空腹外周静脉血，采用ELISA法测定血浆NSE浓度(罗氏试剂); ④ 伤后6 h内采集患者外周静脉血检测血糖，采用葡萄糖氧化酶法检测血清葡萄糖含量; ⑤ 随访6个月，明确患者预后，并进行GOS分级; ⑥ 对预后GOS分级进行分组，GOSⅠ～Ⅲ级为预后不良组，GOSⅣ～Ⅴ级为预后良好组，并回顾统计分析急性期NSE、血糖、入院时GCS评分对脑外伤患者预后的评估的灵敏度、特异度、约登指数、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值。

1.3统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量以均值±标准差，组间采用t检验。血糖浓度与GCS评分的相关性分析采用线性回归，协方差检验。入院时GCS评分、急性期NSE、血糖对预后的评估，采用卡方检验。

2结果

2.1入院时GCS评分与急性期NSE的相关性

随着入院GCS评分的下降，急性期血浆NSE浓度逐渐上升，且在GCS 3～5分时，3例出现NSE>150 ng/mL。入选的重型颅脑外伤(GCS 3～5分)病例少，离散度较大，组间比较无显著差异(P>0.05)。

2.2入院时GCS评分与急性期血糖的相关性

随着入院GCS评分的下降，急性期血清血糖浓度逐渐上升，呈线性相关。线性回归方程: Glucose=12.673-(0.389*GCS), 协方差检验，P<0.05。

2.3随访6个月预后GOS评分与急性期NSE的相关性

颅脑外伤预后越差，急性期NSE越高。GOSⅠ级(死亡)患者急性期NSE与预后良好组急性期NSE差异有统计学意义(P<0.05)。GOSⅢ级(重度残疾)患者与预后良好组急性期NSE差异无统计学意义。

2.4随访6个月预后GOS评分与急性期血糖的相关性

颅脑外伤预后越差，急性期血糖越高。GOSⅠ级(死亡)患者急性期血糖与预后良好组急性期血糖差异无统计学意义，但有升高趋势。GOSⅡ级(植物生存状态)、GOSⅢ级(重度残疾)患者急性期血糖与预后良好组急性期血糖差异无统计学意义，但有升高趋势。

2.5入院GCS评分、急性期NSE、初期血糖评估预后

将该组病例按照GOS评分分为预后不良组GOSⅠ～Ⅲ级(死亡、植物生存状态、重度残疾)，预后良好组GOS Ⅳ～Ⅴ级(中度残疾、良好)。急性期NSE出现明显升高拐点在入院GCS 5分，预后GOSⅡ级，选择急性期NSE拐点为28 ng/mL急性期血糖在GCS 3～5分、GOSⅢ级出现明显拐点，该均值为10 mmol/L。由此选择入院时GCS≤5分，急性期NSE≥28 ng/mL，急性期血糖≥10 mmol/L作为评估预后的指标。

入院时GCS评分≤5分作为单一条件评估预后不良(GOSⅠ～Ⅲ级)灵敏度77.8%、特异度88.7%均高于急性期NSE≥28 ng/mL及血糖≥10 mmol/L。入院时GCS评分≤5分联合急性期NSE≥28 ng/mL，评估预后不良(GOS Ⅰ～Ⅲ级)灵敏度90%、特异度93.6%，约登指数0.836(>0.7)。急性期NSE≥28 ng/mL联合急性期血糖≥10 mmol/L评估预后不良(GOSⅠ～Ⅲ级)的灵敏度90%，特异度90.2%, 约登指数0.802(>0.7)。入院时GCS≤5分联合急性期NSE≥28 ng/mL、血糖≥10 mmol/L, 预测预后不良(GOSⅠ～Ⅲ级)灵敏度87.5%, 特异度94.6%, 约登指数0.821(阳预：阳性预测率；阴预：阴性预测率)。

3讨论

3.1颅脑外伤后高血浆NSE浓度可预测预后

NSE是一种糖酵解酶，1965年首先被Moore[1]报道。目前发现烯醇化酶有五种同工酶分别是αα、ββ、γγ、αβ、αγ，其中γγ型特异性存在于神经元和神经内分泌细胞中，因此命名为神经元特异性烯醇化酶。当神经元损伤、血脑屏障破坏后，NSE进入脑脊液和血液，因γγ型特异性存在于神经元和神经内分泌细胞中，故其含量可直接反映神经元受损程度。本资料显示，颅脑外伤越重，入院时GCS评分越低，急性期NSE越高，且死亡组NSE与预后良好组NSE差异有统计学意义，可作为评估颅脑外伤预后指标，与国内外研究报道一致[2-4]。本次研究结果表明急性期NSE≥28 ng/mL单独评估预后不良时灵敏度低，约登指数<0.7, 但联合入院时GCS评分≤5或者急性期血糖≥10 mmol/L, 灵敏度可达90%, 约登指数>0.8。急性期NSE可联合入院时GCS评分或者急性期血糖评估脑外伤患者预后。

3.2颅脑外伤应激性高血糖可预测预后

葡萄糖是中枢神经组织唯一能量物质。本组资料显示，当颅脑外伤越重，急性期血糖越高。急性期血糖越高，预后越差。此次结果与国内外多项研究一致[5-8]。本研究显示当NSE≥28 ng/mL且血糖≥10 mmol/L时，提示预后不良灵敏度达90%。袁方等[7]研究血糖≥10 mmol/L是预后不良的独立危险因素，与本组研究结果一致。血糖在外伤、感染等急性应激期均有所升高。早在1984年Rosner等[9]研究证实颅脑外伤后，去甲肾上腺素含量与血糖呈正相关，肾上腺素可直接促使糖原分解和糖异生过程，从而导致血糖升高。Nobuhiro Moro等[9]研究表明，急性期颅脑外伤后血糖升高可以是有益的，且可在脑外伤急性期注射外源性葡萄糖增加血糖浓度已供脑外伤后脑代谢需求[10-12]。

综上所述，急性期NSE、急性期血糖与入院时GCS评分能综合评估颅脑外伤患者病情及预后更加准确。血糖相较于NSE在临床更易于检测，且费用低，可推广[13-14]。重型颅脑外伤急性期血糖动态监测和及时有效地控制血糖水平能否改善脑外伤预后，目前国内外研究结果不一[15-18], 仍需进一步临床研究。

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收稿日期:2015-08-14

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-085-03DOI: 10.7619/jcmp.201523026