微创椎弓根钉技术治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效分析



微创椎弓根钉技术治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效分析

高共鸣, 农鲁明, 周栋, 汤雪明, 蒋羽清, 徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

关键词:胸腰椎骨折; 微创手术; 椎弓根螺钉

随着技术进步，C臂机透视下的微创椎弓根螺钉技术得到了临床广泛应用[1]。近年来，本院通过该技术治疗胸腰椎椎体压缩性骨折，取得了满意的疗效，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2012年1月-2014年7月，本科采用微创椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎椎体压缩性骨折患者44例，其中男25例，女19例；年龄15～62岁，平均45.3岁。其中胸6椎体骨折1例，胸10椎体骨折1例，胸11椎体2例，胸12椎体骨折13例，腰1椎体骨折14例，腰2椎体骨折7例，腰3椎体骨折3例，腰4椎体骨折3例。根据AO分型，A1型骨折25例，A2型骨折15例，A3型骨折4例。手术器械全部选择进口微创椎弓根钉系统，其中采用美敦力CD HORIZON系统17例，史赛克 MANTIS系统10例，辛迪斯Click'X系统8例，强生公司的VIPER系统9例。患者入院后纳入手术需符合以下标准: ① 完善胸腰椎CT、MRI检查，无明显椎管内占位及神经压迫症状，无需术中行椎管减压; ② 根据AO骨折分型，除外B型和C型骨折; ③ 椎体压缩高度不超过50%; ④ 术前检查排除其他禁忌证，可以耐受手术。

1.2手术方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，首先取仰卧位，病椎下方放置软垫，呈过伸体位，借助腰桥辅助骨折复位，然后取俯卧位置于手术床垫上。采用伤椎相邻椎体短节段置钉的治疗方案。C臂机透视下定位病椎上下相邻椎体的椎弓根位置，在体表投影处做好标记，分别于标记处纵行切开取4处约1.5 cm皮肤切口，透视下置入穿刺针，到达左右椎弓根外上缘，调整好内倾角后缓慢进针，同时动态调整C臂机，观察侧方进针方向，保持与椎板平行。确认进针角度和深度到位后，取出内芯，放入导针，然后逐级置入皮肤扩张器，建立置钉通道。导丝引导下攻丝、置入椎弓根螺钉。体外安装导向套筒，经皮从头侧或尾侧方向插入连接棒，转动导向套筒，下压连接棒，稍加压后上紧尾钉。具体操作根据不同系统有所不同。伤口不放置引流管，术后常规应用抗生素预防感染24 h，术后第2天复查摄片，指导腰背部肌肉锻炼，术后1周起可在支具保护下逐步下床锻炼。

1.3疗效判定

患者分别于手术后1、3、6、12个月来院复查。术前、术后采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛指数，采用伤椎楔形角度(VWA)评价椎体前缘高度恢复情况，采用MacNab标准进行疗效评定: 术后疼痛完全缓解，能参加正常工作和活动为优；偶尔疼痛，不影响正常工作和活动为良；疼痛部分缓解，只能参加较轻的工作和活动为可；疼痛没有缓解，进一步手术治疗为差。

2结果

本组44例均得到随访。术前VAS评分平均为(7.5±0.7)分，术后12个月随访VAS评分平均为(1.8±0.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术前VWA角的度数平均为(20.9±2.0)°，术后VMA角度平均为(11.6±1.5)°，差异有统计学意义(P<0.05)。根据MacNab评价标准，本组优35例，良6例，可2例，差1例，优良率为93.2%。

3讨论

近年来微创脊柱手术(MISS)的理念得到了越来越多的认同。传统的后路开放手术，术中需大量剥离附于棘突的骶棘肌，并且使用牵张器暴露伤口，对腰背部肌肉损伤巨大，导致其丧失神经支配并引起血管再生障碍，导致肌肉萎缩，从而引起术后功能障碍和腰背部慢性疼痛[2]。同时，开放手术出血量较多，增加伤口感染风险[3], 术后恢复较慢，因此住院时间也较长[4]。相对而言，微创椎弓根钉技术能尽量减少这方面的损伤。同时，因为全程在透视下置钉，其置钉准确率和成功率也较开放手术更高[5]。

本研究采用了短节段置钉方法治疗胸腰椎椎体压缩性骨折，取得了良好的临床效果。有报道[6]认为，附加伤椎的椎弓根螺钉置入能增加脊柱稳定性，避免内固定失败。但作者认为，通过合理的手术适应证选择，在保证临床疗效的前提下，短节段置钉在手术费用、手术时间等方面有着一定优势。根据AO分型，A型骨折的基本损伤机制为压缩应力，压力导致椎体前方结构破坏，但后方张力带结构完整，因此有利于使用预弯棒技术撑开椎体，恢复高度。同时，因为微创系统椎弓根螺钉为万向钉，在撑开力度上不如固定钉，需要严格控制纳入标准。本研究中作者选择了椎体高度丢失不超过50%的患者，其手术后恢复效果比较明显。另外，术前使用仰卧位过伸体位，能借助椎体后方张力带结构帮助恢复椎体高度，也是重要的一步[7]。

但是，微创置钉手术也有其不足之处。首先，因为全程需要在C臂机透视下操作，手术者暴露于电磁辐射的时间较开放手术明显增加，这也对手术者的安全防护措施提出了更高的要求；其次，微创手术的适应证也相对较窄，不适用于那些骨折合并脊髓损伤症状需要进一步行神经探查减压的患者。另外，微创系统的成本费用也较传统内固定器材高昂，这恐怕也在一定程度上限制了其进一步的广泛应用。

参考文献

[1]Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano G B, et al. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J]. Eur Spine, 2009, 18(Suppl 1): 71.

[2]Weber BR, Grod D, Dvorak J, et al. Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[J].Spine(Phila Pa 1976), 1997, 22(15): 1765.

[3]Oliver I Schmidt,Sergej Strasser,Victoria Kaufmann,et al.Role of early minimal-invasive spine fixation in acute thoracic and lumbar spine trauma[J]. Indian J Orthop, 2007, 41(4): 374.

[4]Ni W F, Huang Y X, Chi Y L, et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J]. Spinal Disord Tech, 2010, 23(8): 530.

[5]Knight R Q. Minimally invasive spine surgery[J]. Curr Orthop Pract, 2009, 20: 227.

[6]赵利涛, 郭明柯, 秦耀宗. 微创经皮附加伤椎椎弓根螺钉内固定治疗30例胸腰椎骨折的临床疗效评价[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(17): 29.

[7]蔺福辉, 易小波, 任志宏, 等. 手法复位经皮椎弓根内固定术在胸腰椎骨折中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(4): 314.

通信作者:徐南伟, E-mail: xunanwei1963@aliyun.com

收稿日期:2015-09-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-098-02DOI: 10.7619/jcmp.201523032