痔上黏膜环切吻合术术后黏膜嵌入性囊肿1例报告

刘丛丛，李国栋，李元涛(中国中医科学院广安门医院，北京0005;2天津中医药大学;山东省千佛山医院)

痔上黏膜环切吻合术术后黏膜嵌入性囊肿1例报告

刘丛丛1，2，李国栋1，李元涛3
(1中国中医科学院广安门医院，北京100053;2天津中医药大学;3山东省千佛山医院)

患者女，57岁。因“肛门坠痛间歇性发作2 a”于2015年6月24日入院。患者2年前因混合痔于当地医院行痔上黏膜环切吻合术(PPH术)，术后出现肛门坠胀疼痛，间歇性发作，发作时大便频数，7～10次/d，自述粪便表面有凹槽，偶伴全腹疼痛下坠，腹胀，矢气频繁，无便血，纳可，睡眠欠佳，小便调。曾口服肠炎宁、氨苄青霉素等药物，效果不佳。患者既往有肝多发性囊肿病史、红霉素过敏史及骨质疏松症、关节炎病史，2006年于当地医院行子宫肌瘤切除手术。专科检查:膀胱截石位，肛门外行大致正常。指诊:距肛缘3 cm处触及直肠7点～10点位韧性肿物，约3 cm×3 cm，表面光滑，活动性良好，退指无染血，因疼痛肛镜未行。电子结肠镜:直肠隆起性病变待查。直肠超声: PPH术后肠壁血肿可能。盆腔CT:直肠PPH术后表现，直肠右侧后壁囊性病变，慢性血肿可能性大，建议进一步检查。血常规、生化全项、凝血四项、肿瘤标志物(消化系统)、病毒系列、胸片、心电图未见明显异常。初步诊断:直肠肿物性质待定。治疗方法:清洁肠道，于全麻下行直肠肿物局部切除术。肛门镜下见距肛缘3 cm处直肠7点～10点位可见一隆起性肿物，约3 cm× 3 cm大小，表面光滑，色淡红，质韧，界限较请，于肿物表面取梭形切口，引流出透明状液体，质稀，量7～10mL，局部扩创，打开病灶，使局部引流通畅，结扎两侧黏膜，充分止血。送检标本(肛周组织)病理显示为直肠黏膜组织，镜下见少量异常扩张的血管和黏膜下层水肿，未见癌。术后明确诊断: PPH术后黏膜嵌入性囊肿。术后予抗炎补液治疗，术后7d出院，出院时不适症状消失，随访至今，未复发。

讨论: PPH术为目前临床常用的治疗混合痔、直肠黏膜脱垂等肛肠疾病的微创手术方式;手术原理为在环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层，同时吻合远近端黏膜，向上悬吊牵拉脱垂的内痔及黏膜，避免再次脱垂。与此同时切断了直肠下动脉的血液供应，使痔核萎缩，进而减少痔出血的发生［1］。PPH术具有损伤小、出血少、恢复快、患者痛苦小等临床治疗优势，术中正确判断齿状线位置，掌握好荷包的缝合水平，是手术成功的关键步骤［2］，术后并发症的发生与操作医生的经验和技术有密切关系。临床常见的并发症包括吻合口狭窄、因吻合钉刺激的肛门异物感、吻合口感染、吻合口出血、直肠黏膜后血肿、直肠阴道瘘等。而本例患者为PPH术后直肠黏膜嵌入性囊肿，临床少见，考虑原因为进行PPH术荷包缝合时，缝合直肠黏膜层次不在同一水平，缝合跨度过大，导致黏膜收拢行吻合术时出现黏膜夹层，部分直肠黏膜嵌入于吻合口处形成囊袋样结构。囊袋中液体呈透明状、质稀，考虑为黏膜长期分泌黏液不能排出，积存于囊袋内形成。因而，患者有肛门坠胀不适感、大便频数感等症状的出现。临床上极易误诊为PPH术后直肠黏膜血肿肌化，需进一步依靠手术中所见及病理进行明确诊断。

一般来讲，囊袋包裹则可形成囊肿，其内囊肿液有两种可能，一者为荷包缝合时出现黏膜夹层形成死腔，造成黏膜长期分泌黏液不能排出;二者为缝合时形成直肠口袋征(RPS)，后由于长期的慢性炎症刺激导致增生逐渐发展为完全性包裹，则其囊肿液可为淤积的粪便或者渗出的淋巴液。PPH术时，荷包缝合操作不当可导致RPS的发生，其常见情形包括以下几种:①进针与出针不在同一水平上、针距过大、漏针可导致吻合时部分黏膜露于钉仓外形成黏膜夹层引发感染。②荷包缝合直肠前壁部分时，为避免损伤阴道壁或前列腺，进针过于表浅，导致收紧荷包时发生组织撕脱，形成吻合口处的潜在腔隙［3］。③旋转收紧吻合器时，牵拉缝合线，导致黏膜错位形成夹层［4］。

参考文献:

［1］姚礼庆，唐竟.经吻合器治疗重度痔的临床价值［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5): 33.

［2］李春雨，聂敏，王军，等.吻合器痔固定术与外剥内扎术治疗重度痔的临床研究［J］.中国医师进修杂志，2007，30(3): 44-46.

［3］陶琦，刘永安，张东平.PPH在内痔术后少见并发症的诊治分析［J］.结直肠外科杂志，2013，19(6): 383-385.

［4］Pescatorim，Spyroum，Cobellis L，et al.The rectal pocket syndrome after stapledmucosectomy［J］.Colorectaldis，2006，8(9): 808-811.

收稿日期:( 2015-07-27)

通信作者:李国栋

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.043