脑室－膀胱分流术在3例特殊脑积水患者中的疗效分析并文献复习

孙 奇，朱青峰，边世春

(解放军264医院，山西 太原 030001)

脑室－腹腔分流术在脑积水患者中广泛应用，并且已取满意疗效［1-3］。然而对于一些特殊患者，比如脑脊液中白细胞偏高、蛋白过高、腹腔有炎症，以及有腹水者，脑室－腹腔分流术容易引起分流管堵塞、腹胀、腹痛等并发症，从而导致手术失败［4，5］。对这些特殊患者，采用脑室－膀胱分流术，取得较好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

病例1:男，66岁，缘于1年半前无明显诱因出现双下肢无力，诊断为脑积水，行脑室－腹腔分流手术后症状完全消失，但术后5个月出现头痛、腹痛，诊断为脑室－腹腔分流术后继发感染而拔除分流管，后经对症治疗后出院。近6个月来，患者出现四肢无力，反应迟钝，尿失禁，且症状较前明显加重。头颅CT提示:重度脑积水。腹部轻度肌肉紧张，轻度压痛。腰穿压力:270 mm Hg;脑脊液常规:白细胞数28个/ul;脑脊液生化:蛋白定量86 mg/L。给予脑室－膀胱分流手术。

病例2:男，17岁，因“小脑肿瘤术后5年，头晕呕吐1周”于2014年8月9日入院。患者缘于2009年无明显诱因出现头晕呕吐，行头颅MRI检查结果提示“右侧小脑肿瘤”，给予小脑肿瘤切除术，病理提示“室管膜瘤”，术后给予放化疗后症状完全缓解。入院前1周患者头晕、呕吐症状加重，不能进食。复查头颅CT提示“右侧小脑肿瘤复发，肿瘤约4×3 cm，脑干、Ⅳ脑室受压”，给予脱水、神经营养、抑制胃酸等药物治疗，效果差，头颅CT检查提示右侧小脑术后改变，双侧脑室、Ⅲ、Ⅳ脑室均扩大。腰穿压力:240 mm Hg;脑脊液常规:白细胞数4个/ul;脑脊液生化:蛋白定量2 289 mg/L。给予脑室－膀胱分流手术。

病例3:女，56岁，主因意识模糊、发热入院，诊断为结核性脑膜炎，对症治疗后体温、血沉、血象基本恢复正常，结核症状明显控制，但意识模糊加深，频繁呕吐，“日落征”明显。头颅CT提示重度脑积水，间质水肿。给予脑室外引流后，意识好转，持续引流2周后夹闭引流管5 h患者即出现意识障碍，继续留置引流管5周，仍不能夹闭引流管。脑脊液常规:白细胞数32个/ul;脑脊液生化:蛋白定量1 710 mg/L。经过讨论后给予脑室－膀胱分流手术。

1．2 手术方法

患者仰卧头转向左，背部垫高，暴露颈部，常规消毒，铺巾。发迹后2．5 cm及中线旁开2．5 cm为穿刺点，左右根据病患脑室大小为主，以穿刺点为中心切一个平行于矢状窦方向的纵切口约2 cm。切开皮肤、皮下组织，之后改用高频电刀，直达骨膜，双极电凝止血。乳突牵开器拉开，钻孔，电凝硬膜后切开，穿刺针连同脑室分流管垂直于两侧外耳道假想连线方向，刺入脑组织约5 cm，拔出针芯，可见脑脊液流出通畅，暂时夹闭脑室引流管末端。剪除多余的分流管末端，连接分流阀远端分流管通过皮下隧道到达腹部耻骨联合切口处夹闭备用。膀胱注入500 mL无菌生理盐水后使下腹膨隆，耻骨上作一纵向切口，约6 cm，逐层分离，直达膀胱，分离膀胱肌层之后在膀胱上开一约2 mm的小口有液体流出。将引流管腹腔端自头部切口经皮下引至下腹部切口，分流管远端留置膀胱内的长度为5 cm，而后在头端方向剪除多余的分流管，将单向抗虹吸分流阀连接分流管的脑室端和腹腔端，按压分流阀，可见脑脊液自分流管腹腔端流出，将分流管腹腔端插入膀胱内约5 cm，缝合膀胱壁及分流管。骨孔处填塞明胶海绵后，清点器械纱布如数。严密缝合头皮及腹部切口。

2 结果

2．1 手术情况

3例患者均顺利完成手术。术中分流管进入脑室和膀胱过程均顺利，定位准确。下腹部手术前膀胱内注入无菌生理盐水500 mL后，膀胱膨隆，把膀胱和腹壁之间的腹腔脏器推向旁边，使得切口腹壁组织后，即可暴露膀胱，增加了手术安全性及术野暴露，使得操作安全快捷。

2．2 临床结果及并发症

例1患者术后3 d精神饮食好，问答切题，反应灵敏，双侧肌力均由3级改善为4级，尿失禁症状消失，术后1周患者伤口拆线，伤口愈合良好，可自行下地行走，无需搀扶。例2患者术后头晕呕吐症状明显改善，术后1周患者伤口拆线，伤口愈合好。例3患者术后高颅压症状消失，神志清楚，四肢活动好，没有出现结核症状复发情况。患者术后1月随访，3例患者均未出现分流管堵塞而导致的高颅压症状，未出现尿急、尿急、尿痛等尿路感染及膀胱刺激症状，也未出现尿路结石、腹部不适等症状，同时也未出现分流管末端自尿道口脱垂等并发症，恢复良好。

3 讨论

脑积水是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积，引起脑室扩大、间质水肿，从而出现高颅压症状及局限性神经功能障碍［6，7］。目前治疗脑积水的方法主要分为药物治疗、脑室分流术，以及对于梗阻性脑积水可行的第三脑室造瘘手术［8-10］。药物治疗一般只适用于轻度脑积水，或者是分流手术前暂时控制脑积水的发展。第三脑室造瘘术后的患者常出现脑脊液循环不充分，脑积水不能充分缓解等症状，所以目前应用这种方法尚不普及。

脑室分流术(Ventricular Shunt)是由Torkldsen在1939年首先报告的，当时他采用的是侧脑室－枕大池分流术，主要用于脑室中线肿瘤和导水管闭塞性脑积水。虽然这种内分流术在理论上比较符合脑脊液的循环生理，但是在实际中的应用并不多。经过几十年的发展，目前治疗脑积水比较常用的方法有脑室－腹腔分流术、脑室－心房分流术、脑室－膀胱分流术等。脑室分流术的原则是将脑脊液引流到身体能吸收脑脊液的腔隙内，从而缓解患者脑积水的症状。在各种分流手术中，以脑室－腹腔分流为首选方法，在临床中的应用也最广泛［3，11］。然而文献报道［12，13］，脑室 － 腹腔分流术后，分流失败率高达32% ～82．9%。所以，对于一些特殊患者，脑室－腹腔分流术也存在着一些局限性。比如脑脊液中白细胞偏高、蛋白过高、腹腔有炎症，以及有腹水者，脑室－腹腔分流术容易引起分流管堵塞、腹胀、腹痛，甚至肠梗阻等并发症，从而导致手术失败。

本组第1例患者，脑室－腹腔分流术后感染，被迫去除分流管，虽然感染控制，但腹部轻度肌肉紧张，轻度压痛，如果再次行腹腔分流术，则患者大网膜对异物非常敏感，会导致分流液吸收不良或局部包裹形成囊肿，再次出现堵塞，导致腹部不适症状加重，甚至腹部感染。

本组第2例患者，诊断为“小脑室管膜瘤术后”，考虑为肿瘤压迫第四脑室导致梗阻性脑积水。术前脑脊液生化检查提示蛋白定量为2 289 mg/L，对于这种情况的患者，如果进行脑室－腹腔分流术，则富含蛋白的脑脊液经分流管进入腹腔，使得大网膜包裹分流管的腹腔端，引起分流管堵塞，导致分流手术失败;另外，脑脊液中蛋白含量过高，蛋白成分可以聚集在分流阀内，也可使分流阀堵塞导致分流手术失败。为此，李嵌嵌等［14］对脑室－腹腔分流术后失败患者采用脑室－心房分流手术取得较好效果。但对于脑室－心房分流术，如果对解剖不熟悉，容易发生手术操作意外，而且分流管的心房端容易发生附壁血栓，包裹引流管端管口导致分流失败［14，15］;再者，如果脑脊液中有肿瘤细胞，引流至腹腔，可能导致肿瘤种植性转移至腹腔，引流至心房，可能有血行转移之忧。

本组第3例患者，脑脊液中白细胞数较高，蛋白也高，严格地讲，炎症尚未完全控制，是脑室－腹腔分流手术的禁忌症，但患者颅压较高，靠外引流缓解高颅压症状，夹闭外引流管后，颅压升高，患者昏迷，不能拔出外引流管，而外引流时间过长，容易导致医源性、细菌性脑膜炎而增加治疗难度甚至危及生命。故而被迫选择脑室－膀胱分流手术，术前考虑，即使脑脊液中有炎性成分，但炎性脑脊液随尿液排出体外，不至于引起严重后果，术后临床结果证实手术方式的选择是正确的。

虽然脑室－膀胱分流术在临床上和脑室－腹腔分流术比较，应用较少，但特殊群体的脑积水患者中应用脑室－膀胱分流手术有它独特的优势:一是如果颅内存在轻度的炎症时，脑脊液可经分流管进入膀胱后再由尿路排出，不在人体内长时间停留，可避免炎性液体滞留体内引发引流部位感染;二是恶性肿瘤引起的脑积水，即使脑脊液中有恶性肿瘤细胞成分，这些肿瘤细胞随引流液随尿液排出体外，大大降低了引流至腹腔导致肿瘤种植性转移的可能性;三是脑脊液蛋白含量高的患者选择这种术式，蛋白含量高的脑脊液进入膀胱后，随着尿液的产生不断冲刷、稀释，且聚集到一定量时产生尿意，随尿液一起排出体外，不易在膀胱内形成包裹，避免了脑脊液中蛋白含量过高时，选择脑室－腹腔分流术引起腹腔大网膜包裹分流管，从而导致分流管堵塞的弊端［16］。

当然，脑室－膀胱分流术也存在一些弊端。首先，蛋白含量较高的脑脊液随尿液排出体外，可能导致体内蛋白丢失，引起低蛋白血症，所以，采用这种手术方式，要注意补充营养，定期检查血中白蛋白含量，及时补充，本研究中3例患者均未出现低蛋白血症;其次，炎性成分脑脊液进入膀胱，可能引起膀胱刺激症状，所以要嘱托患者多饮水，减少膀胱刺激症状;另外，由于随着尿液的多少，膀胱的大小变化，所以一定要注意分流管在膀胱内的长度，过长时分流管可能脱垂至尿道口外，发生意外，过短则膀胱排尿后缩小时，分流管则可能从膀胱内脱出至膀胱外，导致脑室－膀胱分流手术失败。

综上所述，虽然脑室－膀胱分流术在上述3例特殊脑积水患者中取得了较好的效果，解决了临床中的棘手问题，但毕竟例数较少，其远期效果仍需要长期随访、观察。

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