3．0T磁共振WB-DWI成像和PET/CT对胃癌淋巴结转移的应用进展

陈 玲，赵瑞峰

(山西医科大学，山西太原 030001)

伴随着我国老龄化人口的不断上升，肿瘤的发病率和死亡率也在逐年增加，每年我国因肿瘤失去生命的患者也在逐年升高。怎样及早发现、准确诊断及有效治疗是一大难题。临床医师对于早期发现肿瘤的发生及转移也越来越重视。因此早期发现肿瘤及准确对肿瘤进行分期是提高临床对恶性肿瘤的诊断率、制定合理的临床诊疗方案以及对预后的判断，提高患者的生活质量的关键性问题。胃癌是世界上乃至我国最常见的上消化道恶性肿瘤之一，具有极高发病率和高死亡率。目前有数据统计发现，新发的肿瘤病例中胃癌占10%，而肿瘤致死的病例中胃癌占12%。就目前的情况来说，手术是治疗胃癌最直接的首选治疗方式，对局部病灶进行切除以及联合局部区域淋巴结的清扫是当前胃癌手术中最常用的术式。胃癌主要的转移方式为淋巴结的转移，它对临床治疗及患者的预后有直接的影响。在胃癌切除术中，广泛地对淋巴结进行清扫，不仅操作比较复杂，而且大量的切除无转移的淋巴结可能会对身体的机能以及免疫功能造成影响，然而，如果不能够对有病变的淋巴结进行有效的清扫，则对手术的治疗效果以及患者的预后有很大的影响［1］。综上来说，拥有一种准确的术前分期的影像学检查就显得非常重要。胃癌的传统影像学检测和评价有:超声、CT、SPECT等，但是在胃癌的术前分期及诊断疗效评价方面都还存在一些不足之处。其不足主要表现在传统的影像学检查不能准确的测量淋巴结的大小及相关指数。到目前为止，术前淋巴结良、恶性的诊断主要还依靠影像学检查。有学者指出以淋巴结的大小、形态、分布、淋巴结门有无改变、淋巴结有无融合、有无包膜外侵袭以及增强方式等指标作为参考标准诊断淋巴结转移的敏感性和可靠性不高［2］。由此可见，检测和准确的诊断淋巴结有无转移是制约影像学检查对胃癌诊断和分期的主要因素。

近几年来，随着医学影像技术的不断发展，开发了适用于评价全身肿瘤转移和复发的新技术，即WBDWI(磁共振背景抑制全身弥散成像Whole-body diffusion-weighted imaging with back-ground suppression)和PET/CT(正电子发射计算机断层扫描)。这两种检查方法虽说所运用的生物物理学基础有所不同［3］，但却有一个共同点:均能对人体进行一次性、大范围的全身检查，能对肿瘤是否转移及手术前有无切除的可能性进行评价。本文就上述两种检查技术的原理及对胃癌淋巴结转移的临床应用及进展进行综述。

1 WB-DWI、PET/CT的成像原理及扫描技术

1．1 WB-DWI的成像原理及扫描技术

经济的发展带动了医学影像技术的不断更新。2004年，日本学者Takahara等［4］探索了一种新的检测肿瘤的技术，该报道表明，在DWI的基础上，将其与EPI及短反转时间反转恢复(short time inversion recovery，STIR)脂肪抑制技术相结合，在人体平静自由呼吸状态下采用仰卧位的形式，对人体进行从头颈部到股骨上端的全身大范围扫描，主要是通过抑制肌肉、脂肪、肝脏等组织的背景信号来突出病变区域，明显提高了恶性肿瘤及其转移灶的检出率，其采用的是一种比较新的脉冲序列——反转恢复回波平面弥散序列(STIR-DWI-EPI)。由于采用了全身大范围的扫描，并加以3D后处理重建，其成像效果和临床意义与正电子发射成像(PET)有许多相似之处，因此也被形象的称做 MR“类 PET”技术即又称为 WB-DWI［5］。MRI以其良好的软组织分辨率、多参数、多方位成像及对淋巴结显示良好等特点被临床医师广泛应用于胃癌的术前检查。尤其是磁共振的扩散加权成像［diffusion weighted imaging，DWI］，它是利用水分子自由运动的特点来反应疾病的病理生理状态的，DWI信号由于水分子的随机运动而减弱，其减弱的程度与水分子的运动速度有关。对于恶性的肿瘤细胞，由于细胞增殖旺盛且排列紧密，核浆比高，细胞外间隙减少，水分子扩散受限，所以其在DWI上呈明显的高信号［3］。由此，DWI在近年来作为一种功能学检查用于检测肿瘤的发生和发展，日本学者将两种技术的优势相结合，为影像医学在肿瘤检测方面做出了贡献。有待进一步对WB-DWI进行探究。

WB-DWI技术虽然操作简单、可重复性高、无辐射，但其对于检查者也有一定的要求:a)在扫描期间，由于扫描范围从头颈到股骨上端，所以所需时间较长，需要患者能主动配合。b)体内有金属植入物时会对图像质量产生一定的影响，有金属植入物者尽量不要行该检查，c)由于机器孔径较小，会使有幽闭恐惧症者产生恐惧感，不能主动配合检查，故有类似症状的患者应选做其他检查。

1．2 PET/CT的成像原理及扫描技术

影像技术的不断发展，使应用于临床肿瘤医学的影像技术也在不断地提高，如正电子计算机发射断层显像仪(positron emission tomography PET)，它能在一定程度检测肿瘤及全身转移病灶，但它却存在不能够准确定位肿瘤的解剖位置的不足。为了弥补其所存在的不足，PET/CT随之应用而生，并且也越来越受到临床医师的重视。它将反映功能代谢的PET和可以精确定位的CT相结合，从分子水平上反映人体生理或病理变化，以探测肿瘤疾病以及转移灶的18F-FDG浓聚代谢异常，来进一步对疾病进行分析，为临床提供有价值的信息。PET和CT两者通过各自的优势进行互补，CT显现的病灶可以通过PET进行定性分析，PET所显示的异常代谢病灶通过CT来得到精准的解剖定位［6］。由此，PET/CT在目前诊断肿瘤原发病灶及转移灶的影像检查设备中不可忽视。由于肿瘤细胞表面的葡萄糖载体对18F-FDG的浓聚性，使肿瘤细胞代谢升高而浓聚显像，故使18F-FDG成为PET/CT扫描最常用的示踪剂。患者在接受PET/CT检查前也有注意事项:受检者在接受该检查前应禁食、水6 h以上，于检查前12 h之内禁止做剧烈的运动。空腹血糖浓度在注射18F-FDG前保持在正常水平范围。为了排除胃肠道及炎性病变等生理性的摄取，需在注射药物后1 h后开始采集图像。目前该技术已经广泛应用于肿瘤的检测以及淋巴结病变的诊断，提高了对肿瘤及转移病灶的诊断的准确性，为临床医师为病患制定个体化的治疗方案提供科学依据，有利于恶性肿瘤疗效的评估及疾病预后的评估。

2 WB-DWI和18F-FDG PET/CT在胃癌及淋巴结转移诊断的应用

临床上在肿瘤的诊疗方案中确定有无淋巴结转移以及淋巴结转移的位置、数目是非常重要的，对于患者的预后、生存质量有一定的影响。传统临床诊断中常以淋巴结的大小来鉴别淋巴结的良恶性，而在MRI上，淋巴结在DWI上信号的高低则是一个重要的标志，可提示有无恶性肿瘤的淋巴结转移。有研究表明WB-DWI在诊断检测肿瘤的原发和或继发病灶时有一定的意义，虽然ADC(表观弥散系数)值在原发肿瘤及转移病灶之间差异无统计学意义，但其对于良、恶性淋巴结的诊断还是很有意义的。李俊晨等［7］利用WBDWI对恶性肿瘤进行评价，得出了WB-DWI诊断的敏感度为92．1%，特异度为84．7%的结论。而也有文章指出常规的MRI检测结合DWI诊断直肠癌转移淋巴结的敏感性为97%，特异性为81%，阳性预测值为52%，阴性预测值为99%及准确率为84%，均高于CT(86%/80%/48%/96%/81%)［8］。对于 WB-DWI 图像上淋巴结的显示，胡兴荣等［9］指出全身WB-DWI对淋巴结的显示较敏感，恶性转移淋巴结在图像上可表现为高信号，经3D、MIP重组后的图像可较清楚、直观地显示患者的全身转移淋巴结。WB-DWI不仅仅对淋巴结的显示效果好，对于原发病灶的显示也有一定的价值。徐艳琦等［10］表示WB-DWI对胃癌的全身筛查和早期诊断具有重要意义，对胃癌的N分期亦有重要价值。PET/CT利用肿瘤细胞对18F-FDG的放射性浓聚现象在肿瘤诊断中所起的作用也不可忽视。朱峰等［11］认为PET/CT能准确、灵敏地检测胃肠道肿瘤原发病灶、转移以及复发。其还指出PET/CT的准确性要高于传统的影像学检查，特别是对远处转移灶的定位、定性诊断。18F-FDGPET/CT显像对胃肠道恶性肿瘤的术前、术后再分期及临床诊疗决策有较高的价值。邸丽娟等［12］提出18F-FDG PET/CT显像在胃部良恶性疾病鉴别方面具有重要作用。史立强等［13］经PET/CT术前检查和手术探查相结合的研究得出两者的诊断符合率为96%。还指出18F-FDG PET/CT对胃癌T分期准确率为72%，对N分期准确率为89%。但PET对胃癌局部转移淋巴结的显示效果不是很好，尤其对短径直径为5 mm左右的转移淋巴结往往表现为假阴性，对N1期淋巴结转移的检测率明显低于对N2、N3淋巴结转移检测率［14］。从大量的参考文献看来，PET/CT显像对肿瘤的早期诊断、淋巴结的术前分期以及制定合理的治疗方案和预后有临床价值。但其本身也存在其他方面的一些问题:如a)设备费用、检查费用昂贵，不能普及于地方基层医院，检查费用不能纳入医保，超出了一般患者的经济承受能力，b)因为CT和PET所采集的呼吸时相不同PET扫描图像统计噪声较高，会引起融合图像的不准确。c)由于18F-脱氧葡萄糖(FDG)不是肿瘤特异性示踪剂，因而可能会出现各种假阳性及假阴性结果。对于可能出现的假阴性及假阳性的原因，段钰等［15］在研究中指出PET/CT中出现的假阳性情况可见于生理性摄取、炎症或溃疡。胃内出现明显局灶性或节段性摄取则往往见于炎症或者溃疡，与胃壁肿瘤性摄取不易鉴别，也易误诊为肿瘤性病变，临床医师必须结合临床及其他影像学检查进行综合评价，制定合理的诊疗计划。而潘健虎等［16］明确指出了会产生假阴性的一些原因有可能是肿瘤发病灶还未形成或肿瘤病灶过小，也有可能是一些肿瘤如肺泡癌、肺类癌、黏液腺癌等的细胞的能量代谢来源不依赖葡萄糖代谢，或者是有些患者在行PET/CT显像前做过放疗或化疗等辅助治疗。

总之，基于不同成像原理的两种影像学技术，WBDWI和PET/CT对诊断胃癌淋巴结转移都有一定的准确性。PET/CT应用虽然在一定程度上提高了对肿瘤的诊断准确性，对胃癌淋巴结转移的准确性也很高，但是由于检查费用相对昂贵，检查过程时间相对较长，加之有电离辐射及设备资源稀少等原因，PET/CT尚不能成为普遍于临床诊断评价肿瘤及转移的常规检查方法。因此有必要为更多患者寻求一种经济绿色的检查方法。而全身WB-DWI无需提前准备，检查费用低、无创伤、无电离辐射、无需注射对比剂，安全性高，检查时间短，适合危重患者、恶性肿瘤治疗后长期随访以及健康人群查体，具有较高的潜在临床应用价值。

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