许建中教授应用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的经验*

张文江　苗　青　张　琼　徐未方　许建中

中国中医科学院西苑医院肺病科(北京 100091)



许建中教授应用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的经验*

张文江苗青张琼△徐未方许建中

中国中医科学院西苑医院肺病科(北京 100091)

目的：探讨许建中教授应用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的临床经验。方法：对许建中教授应用通腑法治疗本病的遣方用药作分类整理。结论：许建中教授临证治疗的根本思想在于调腑助脏，以复肺之宣降，兼利治节。具体方法有“调畅气机，通畅脏腑”、“以润代下”、“益气通腑，攻补兼施”而非一味猛攻峻下。

许建中教授从事呼吸病的中医药防治工作60余载，自上世纪七十年代起主攻慢性气管炎的防治，曾获得多项国家级科研成果奖。曾任中国中西医结合学会呼吸病专业委员会主任委员，第二批全国老中医药专家学术传承指导老师。许老治学严谨，效如桴鼓，是我国知名的呼吸病专家，首都国医名师。笔者总结了许老应用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的经验，以飨读者。

1　理论基础

1.1咳喘之治，不离于肺，不止于肺慢性阻塞性肺疾病的主要症状是咳嗽、咯痰及喘息气短(呼吸困难)。在中医古籍中没有直接论述本病的记载。参照本病的临床表现，有关本病的论述散见于“咳嗽”、“上气”、“痰喘”、“肺胀”等文献中。目前认为中重度COPD多属“肺胀”范畴。许老认为本病患者大多虚实夹杂、本虚标实，以痰、瘀等因素为实为标，以肺脾肾三脏虚损为本。在临床实践中，本病治疗虽不离乎肺，但若单从治肺着眼，难图显效。临证时必须抓住证候要点，从病理、生理上理解脏腑之间的关系，在治疗时当权衡虚、实、邪、正的孰轻孰重，然后提出相应治法。因肺主宣发肃降，主一身之治节，治肺不应，可从有表里之脏腑调治入手，以助肺金而利治节，增治疗之效。《素问·逆调论》有云：“不得卧，而喘息有声音者，是阳明之逆矣”。 《伤寒论》阳明病篇有云:“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。

1.2调腑助脏，以复宣降，兼利治节许老认为肺与大肠无论在生理还是病理上都存在着密不可分的关系。首先，在生理上肺与大肠由于两者经脉相通，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠……”《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之腑”。肺与大肠，一阴一阳，一表一里构成脏腑关系。肺气正常宣发肃降，气机顺畅，津液得以布散，有利于大肠的传导，以利糟粕及时排出。反之，腑气畅通，大肠传导功能正常，也利于肺气之宣肃。二者互为因果，相互为用。现代医学研究证明，肺与大肠有着共同的胚胎发育起源，且呼吸道和胃肠道的黏膜都是黏膜免疫系统的组成部分，彼此互相影响[1]。 其次，在病理上若阳明热盛，灼伤津液，大便秘结而致糟粕壅塞，腑气不降必肺失肃降，浊气上攻犯肺，而致肺气壅塞加剧，临床见胸腹满闷、气短、气喘、 呼吸不畅等症状难以缓解，如《黄帝内经灵枢集注·卷五》云“大肠为肺之腑而主大便，……邪痹于大肠， 故上则为气喘 ……”[2]。此时徒以清肺热化痰浊，必难断其源则效微，而必先投通腑泻热方以肺肠同治，上宣下通，因势利导，腑通邪去而肺气自复，治节有权，痰浊得以上下分消，而奏止咳平喘之效。

2　临床运用

2.1选方用药及运用关键点许老临证常以承气汤类合麻杏石甘汤治疗，尤其善用大承气汤，针对邪热搏结大肠，致腑气通降不及而致肺气上逆之喘息者，如仲景所说“小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，有燥屎者也，宜大承气汤”。药理研究证实，大承气汤具有加快肠胃蠕动，抗炎、抗菌、对内毒素导致的肺损伤具有较好的保护作用[3]。许老在治疗慢阻肺呼吸功能障碍伴腹胀患者时常根据病情加用理气药，如苏梗、枳壳、厚朴、柴胡、沉香等，注意保持大便畅通，使糟粕得下，邪有出路，腑气得降，肺之宣肃得复，故喘憋之症自除，此时通腑之法的关键点在于“调畅气机，通畅脏腑”而不是一味“峻下猛攻”。若兼夹明显肺热表现，则清下并用，适当可加入清火泻热之品，如桑白皮、黄芩、栀子之类，或以定喘汤合承气类方等苦寒泻下之品，则咳止，痰祛，热清。若为实热老痰兼有阳明腑实之危重急症，则可予清气化痰丸、小陷胸汤合大黄、芒硝等峻下之品。正如朱丹溪所云“善治痰者，不治痰治气”。临床运用本法时应特别注意把握治疗的“火候”，宜 “点到为止，中病即收”，一旦临床表现有所减轻，适时调整方药及用量，且应顾护胃气，防止误伤后天之本，变证从生。临证时见胸闷胀满、喘促气急、痰多难咳、腹胀便干或大便不爽、苔厚腻、脉滑数等皆为应用指征。若因阴津不足，大肠的传导功能下降，也常影响大肠的传导而出现便秘，此时通腑的关键在于以“润”代“下”，许老常用润肠通便的方药治疗，如增液承气汤、济川煎、麻子仁丸等。常用药有沙参、杏仁、松子仁、郁李仁、火麻仁、瓜蒌仁等。甚至可适当选用滋肾阴之品，以法“金水相生”之意，如：生地、肉苁蓉、当归、山萸肉、知母等，但忌用厚味滋腻之品，如：熟地、龟板、阿胶等。或因气虚推动无力，糟粕聚于肠腑，毒邪难除，临床常用补肺汤合新加黄龙汤类，或合用六君子汤，本法的关键在于注重兼顾脾胃，即法“培土生金”之意，既可益气健脾以补肺气之不足，又能“润下”使邪有可出之路。本法攻补兼施，使患者正气充足，又利于祛邪，兼可预防复发。可见，许老在治疗某些虚证患者时也能巧用通腑之法。有文献报道，益气通腑可提高通气功能，改善营养指标，从而提高患者脱机成功率，改善患者营养状态，缩短住院时间。

3　典型病例

患者刘某某，女，58岁，住院患者，2013年9月13日初诊。患者素有慢性阻塞性肺疾病史20余年，平素反复发作咳喘、咯痰、喘息气短、动辄加重等症状。经当地医院诊断：慢性阻塞性肺疾病、肺气肿。就诊前一周因感冒，咳喘病情加重，经抗生素、激素治疗，疗效不满意，就诊时症见：精神萎靡、面色晦滞、口唇青紫、咳喘胸闷、咯痰黄稠、呼吸困难、不得平卧、大腹胀满、大便干、数日未行、小便短赤，舌体胖大、舌质紫暗、苔黄腻，脉滑数。查体见神志清，精神弱，双肺可闻及干啰音。许老辨证为痰热互结，腑气不通。治法为清热化痰，通腑泄浊。方以麻杏石甘汤合大承气汤加减。药用炙麻黄、杏仁、甘草、大黄、芒硝、枳实、厚朴、苏梗各10g，生石膏、瓜萎、葶苈子各30g，黄芩15g，桑白皮20g，服上方三剂，便通神清，喘满锐减。原方去硝、黄，更服三剂，病遂缓解，后调理一周，平复如常。

按：本例患者旧病复发，喘满尤甚，虽经激素、抗生素等西药积极治疗，症状无明显改善，而应用通腑攻下之法，寥寥数剂喘满尽除。许老认为患者久病咳喘，素有痰饮，复感风热，内舍于肺，痰热互结，复用激素，大热伤津，邪热内结，肺气壅塞，肺失宣降，气机不利，腑气不通，升降失常。清阳之气不得上达，浊阴之气不得下降，清窍因缺清阳之气濡养，又被浊阴之气袭扰，故见上述诸证。正如《灵枢·四时气》所云“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。肺与大肠相表里，二者通过经络相互络属。在完成生理功能方面相互配合，肺气肃降大肠之气随之而降，以发挥其传导功能，大肠传导畅通肺气才能宣肃如常。慢阻肺一病虽有本虚，可见精神萎靡，神疲气短，甚则形寒肢冷，但其发作期均有痰、瘀、毒之标实，故临证需遵张子和之言“治病理当攻邪，邪去而元气自复”，当通即通，应以尽快解除实邪壅滞之危候，不宜过分强调本虚一端，以免错过治疗时机，自古既有“下之为补”之说。且患者症见胸闷胀满如塞，喘咳气急，痰多难咳，腹胀，大便不畅，口唇紫暗，舌暗苔黄腻，脉滑数等一派肺气壅塞之“实”象。故宗“实者泻之”、“病在上取之下”之训，治以通腑攻下。现代药理研究显示：大黄可以降低肺动脉高压，缓解支气管平滑肌痉挛，降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，从而使患者的气喘、胸闷等症状得以缓解。

[1]张文田,贺丽,杨超,等. 益气涤痰通腑汤对慢性阻塞性肺疾病营养指标的影响[J].河南中医,2014,34(3):507-508.

[2]金晓烨,杨超,赵新爱.益气涤痰通腑汤对COPD患者部分脱机指标的影响[J].中外健康文摘,2010,7(32):29-30．

[3]冯曙平,谭锦志.慢性阻塞性肺病急性加重期住院时间相关因素分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(8):582-583．

(收稿2015-04-20；修回2015-05-30)

R256.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.063

*中国中医科学院名医名家传承项目(CM2014GD1019)

主题词 肺疾病，阻塞性中医师@许建中