心脏术后并发缺血性脑卒中的观察及护理



心脏术后并发缺血性脑卒中的观察及护理

陈朝辉1, 李宁1, 王丽慧1, 毛志刚2

(1. 沈阳军区总医院 心血管外科, 辽宁 沈阳, 110840; 2. 解放军第463医院 心胸外科, 辽宁 沈阳, 110016)

关键词:心脏术后; 缺血性脑卒中; 护理

随着心脏外科手术操作及体外循环等技术的日趋完善与不断提高，心脏术后并发症逐渐减少，但神经系统并发症仍居高不下，近年的研究显示，其发生率为1.4%～8.8%，病死率达10%～20%[1]。缺血性脑卒中是心脏手术后最严重的并发症之一，也是影响患者愈后及生活质量甚至导致患者致残、死亡的重要原因。缺血性脑卒中的主要危险因素包括心血管疾病、高血压、吸烟、糖尿病、房颤、血脂紊乱、高龄、肥胖等[2]。为早期识别及正确地给予护理，现将相关护理预防及措施报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2008年10月—2013年12月本科心脏术后发生缺血性脑卒中患者24例，男16例，女8例；年龄26～74岁，平均(54.6±10.9)岁；非体外循环冠状动脉旁路移植手术12例，体外循环手术12例；其中单纯瓣膜手术8例，冠状动脉旁路移植手术12例，主动脉夹层手术2例，其他手术2例；吸烟13例，高血压13例，脑卒中5例，糖尿病、血脂异常、房颤各7例；射血分数平均(54.6±9.7)%，肌酐(80.1±24.8) μmol/L, 尿素氮(8.7±3.7) mmol/L, 血红蛋白(115.0±15.2) g/L, 凝血酶原时间(14.3±2.2) s, 活化部分凝血活酶时间(39.6±9.3) s, 纤维蛋白原(3.8±1.3) g/L。早发缺血性脑卒中6例，术后入住ICU(4.9±3.2) d, 死亡与放弃治疗5例。

1.2　选择标准

① 术前无意识、语言及认知功能障碍; ② 不分性别，年龄≥18岁; ③ 术后发生缺血性脑卒中的患者，均行头部CT或磁共振图像(MRI)确诊。术后早发缺血性脑卒中为发生在手术中和术后24 h之内。术后迟发缺血性脑卒中为发生在手术后24 h以后至患者出院期间。

2结果

心脏术后缺血性脑卒中的发生率为0.26%, 24例患者中，男性居多，占66.7%，吸烟及高血压患者占半数以上，射血分数偏低，平均54.6%，术前的肾功能、血红蛋白水平与凝血指标均正常。发生脑卒中者中冠状动脉旁路移植占50%，瓣膜手术占33.3%，主动脉夹层手术占8.3%，其中6例为术后早发，18例为迟发，其中意识障碍4例、肢体障碍8例、语言障碍失语8例、吞咽困难6例、引发尿失禁12例、误吸造成肺内感染3例、癫痫发作2例。19名患者治愈好转后出院，死亡2例，放弃治疗3例。

3护理策略

3.1　围术期预防

对于有脑卒中史或脑卒中危险因素的患者，尤其是老年患者，护理人员要积极做好患者的思想工作，缓解其紧张情绪，积极调控血压、血糖，维持水、电解质平衡和血容量稳定。对高凝状态患者，给予抗凝治疗。缩短手术时间，预防心律失常和术后感染，鼓励患者尽早活动，预防深静脉血栓形成，均有助于预防围术期脑卒中。

3.2　严密监测血压变化

应用多功能监护仪监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，适当应用血管活性药物，维持患者生命体征的平稳，控制血压(收缩压90～120 mmHg，舒张压60～80 mmHg)[3]，高血压被认为是脑卒中发生的独立的相关危险因素，收缩压和/或舒张压升高均与脑卒中发生危险呈正相关[4]。研究[5]表明，术中血压波动超过20 mmHg或基础血压的20%，术后脑卒中的发生率增加。

3.3　密切观察意识变化

脑卒中的主要表现为意识障碍(包括意识朦胧、烦躁、嗜睡等)、肢体瘫痪和感觉障碍，对于围术期出现上述症状、体征的患者，应早期识别、判定。对于清醒患者评估语言、四肢活动，未清醒患者评估瞳孔及对光反射的变化(如发现双侧瞳孔大小不一、形状不规则、出现眼球偏斜或凝视等)。一旦发生上述阳性体征，应及时报告医生并与患者家属沟通，并在循环、呼吸稳定的基础上，尽早行头部CT检查，判定卒中类型[6]。

3.4　做好基础护理，预防并发症发生

由于患者肢体活动受限，应按时翻身、叩背，每2 h实施1次，使用气垫床，骨突受压处垫软枕，以减轻局部受压。保持床单位干燥、整洁、无污物。做好口腔护理。对伴有意识障碍、烦躁不安、神志淡漠的患者，为使其保持安静，减少心肌、脑部的耗氧量，尽量减少对患者的搬动和刺激，并加床档及约束带，设专人护理，防止患者坠床或跌、碰伤，加强肢体被动、主动功能锻炼。

3.5　加强营养支持

给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白质、富含高维生素、易消化的饮食，少食多餐，同时保证进食一定量的粗纤维和水果，对吞咽障碍患者，防止误吸，必要时下胃管。保持大便通畅，特别是老年患者，由于术后卧床时间较长，肠蠕动及肠黏膜分泌减少，加之术后进食纤维素量少，易导致便秘。术前应指导患者床上排便，术后鼓励患者尽早活动，发生排便困难时给予开塞露。

3.6　预防深静脉血栓

按摩下肢肌肉，既可防止下肢静脉血栓的形成，又可维持回心血量，使心脏逐渐适应由卧床到活动的负荷改变；避免下肢静脉输液，如在下肢输液时不宜过久，同时注意下肢保暖，对高血压、高血脂、糖尿病患者更应加强早期床上活动训练。静脉留置针内有血液凝固时，不应挤压冲击，避免血块进入血循环。

3.7　加强语言及肢体功能锻炼

鼓励并指导患者用非语言方式表达自己的需要及情感，多体贴关心患者。进行语言康复训练，由简单开始，鼓励患者与家属及医护人员交谈，树立其战胜疾病的信心。加强功能锻炼，使患者主动运动与被动运动相结合，通过锻炼有效预防废用性萎缩，从而有效提高生存质量。

4讨论

心血管外科围术期患者发生缺血性脑卒中最常见的原因是栓塞[7]，栓塞可能来自于血栓、微小的组织碎片、脱落的斑块和未排进的气体，因此，对颈部深静脉的操作要小心谨慎[8]。围术期的血压、血糖控制对预防术后脑卒中具有重要作用。对于心脏术后患者，医护人员应积极调控血压，维持水电解质平衡和血容量稳定，密切观察患者神志、言语、肢体活动情况，及早发现异常以便能积极处理。加强对房颤患者的围术期管理，术后有效预防心房颤动及左房血栓形成可显著降低术后合并脑卒中的危险性。避免由于血压过高或过低导致血流动力学和代谢方面的改变，促进血栓的形成，诱发脑卒中的发生。术后如果病情允许，可尽早实施抗凝治疗。

参考文献

[1]Baker R A, Hallsworth L J.Knight JL.stroke atter coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(5): 1746.

[2]Sacco R L, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transicnt ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]. Stroke, 2006, 37(2): 577.

[3]王萍.冠状动脉旁路移植术后并发脑梗塞患者的护理[J]. 国际护理学杂志, 2010, 26(11): 1644.

[4]Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke, 2005 guidelines update, A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2005, 36: 916.

[5]Homero F, Martin E, Rodriguez R, et al.Off-pump surgery in preventing perioperative stroke after coronary artery bypass grafting: a retrospective multicentre study[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(4): 725.

[6]紫翠然.合并脑梗死患者心脏搭桥术后护理[J].护理实践与研究, 2012, 9(9): 48.

[7]Abu-Omar Y, Balacumaraswami L, Pigott D W, et al.Solid and gascous cerebral microembolizanon during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127(6): 1759.

[8]MatsuuraK, MogiK, Sakurai M, et al.Medium-term neurological complications after off-pump coronary artery bypass grafting with and without aortic manipulation[J].Coron Artery Dis, 2013, 24(6): 475.

通信作者:毛志刚, E-mail: hear911@sohu.com

收稿日期:2015-09-08

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-215-02

DOI:10.7619/jcmp.201524089