有限内固定加外固定架结合中药治疗胫骨Pilon骨折29例

任 义，李 术，汪在国，何国军，胡建华，丁 剑

（重庆市云阳县中医院，重庆 云阳 404500）

我们用有限内固定加外固定架结合中药治疗胫骨Pilon骨折效果较好，总结如下。

1 临床资料

共29例，男18例，女11例；年龄20～58岁，平均35.6岁；右侧19例，左侧10例；开放性骨折7例，闭合性骨折22例；高处坠落伤21例，车祸4例，砸伤4例；Rudei-Augower[1]分型为I型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

2 治疗方法

手术方法：手术原则遵循AO／AsI[2]，包括恢复腓骨长度、重建胫骨关节面、松质骨充填干骺端空腔、螺钉固定碎骨块及外固定架固定。对合有腓骨骨折者（22例）先做腓骨外侧切口，使腓骨解剖复位，恢复腓骨长度，用管状接骨板或腓骨支持钢板固定，然后做小腿前内侧切口，注意此切口距离腓骨切口至少7cm，以保证胫骨前缘皮肤的血供，切口直达骨膜，不做皮下分离，连皮肤钝性剥离骨膜，暴露骨折端及关节面，仔细复位，达到关节面及内侧骨皮质完全解剖复位，用拉力螺钉固定胫骨下段，若内踝有骨折，切口弯向内踝，解剖复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨块，分别用松质骨螺钉固定。8例干骺端骨缺损（病损范围大于2cm×2cm取自体髂骨植入，3例下胫腓联合分离，可在外踝平行于踝穴向胫骨打1枚螺钉固定，c臂机投照腓骨、胫骨骨折块及关节面位置满意。伤口闭合困难可行减张缝合，采用苏州爱得科技发展公司WGJIVOL可活动超关节组合式外固定架固定。

中药应用：按照骨折三期辨证用药，早期活血化瘀、消肿止痛，中期和营、活血、舒筋、续骨，后期调气血、强壮筋骨、补益肝肾。早期以接骨I号方加减（桃仁10g、红花10g、当归15g、骨碎补15g、土鳖虫10g、自然铜10g、制乳香10g、制没药10g、泽兰10g、延胡索10g、苏木10g、丹参10g），中期用健脾消肿汤加减（人参10g、白术15g、茯苓15g、甘草5g、车前子10g、泽泻15g、厚朴10g、薏苡仁20g、炮姜5g、附子3g、陈皮10g、山药15g），水煎服1剂，1日3次。后期用温肾补骨汤加减（狗脊15g、骨碎补15g、牛膝15g、桑寄生15g、延胡索10g、续断15g、茯苓15g、木瓜10g、熟地黄20g、肉桂5g、干姜5g），水煎服1剂，1日3次。伤口拆线后患处每日中药熏洗，予下肢熏洗方（伸筋草、透骨草、五加皮、莪术、牛膝、木瓜等），水煎后待水温适当时熏洗，1日1～3次，熏洗的同时轻柔缓慢活动远端关节，同时配合手法按摩，随骨折愈合逐步加强活动，直到关节功能恢复正常。

3 疗效标准

按Mazur et al[3]制定的踝关节症状与功能评定系统评定疗效。优：无疼痛、背伸大于5°、跖屈大于40°、成角畸形小于3°。良：间歇性疼痛，可用非甾体类药物缓解疼痛，背伸0～5°、跖屈30～40°、外翻成角畸形3～5°内翻小于3°。差：疼痛影响日常生活，需麻醉性镇痛剂缓解疼痛，背伸-5～0°、跖屈小于25°、外翻成角畸形大于8°内翻大于5°。

4 治疗结果

优19例，良4例，可3例，差1例，优良率为96.6%。术后随访28例，随访时间7个月～4年，平均13个月，愈合时间4个月～2年2个月，平均7个月。外固定架针道感染4例，经换药或拔针后愈合。创面不愈合3例，经1周至3个月换药或植皮后愈合。骨折延迟愈合1例，经拆除外固定架，换小腿管形石膏6个月愈合。踝关节创伤性4例，长时间行走后肿胀、疼痛。

5 讨 论

Pilon骨折是累及胫骨下关节面的复杂骨折，胫骨远端关节面严重粉碎、骨缺损及远端松质骨压缩，常合并腓骨远端骨折和严重软组织损伤，所以治疗极为困难。在治疗中应遵循AO有关Pilon骨折手术治疗的原则，包括重建腓骨、重建胫骨关节面、自体髂骨松质骨移植，强调外固定加有限内固定，其操作简单，复位满意，固定可靠，疗效确切，能明显提高骨折的愈合率，减少术后感染率及并发症。有限内固定加外固定架遵循的原则是尽量减少内固定用量，在保证骨折块基本稳定、关节面恢复满意的前提下，能用1枚螺钉不用2枚螺钉，能用细螺钉不用粗螺钉。这种手术方法具有以下优点：①有限内固定，通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉关节面解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定；②手术操作简单、安全，骨折整复时无需过多扩大伤口，不需要广泛剥离，最大可能保护好骨块血供，对软组织干扰小等优势，有利于创面及骨折的愈合；③不易出现排异反应、缝合困难、内固定物外露、增加感染机会等并发症。④利用外固定架独特的牵开作用，可使骨折更好地复位，并可保持胫骨长度。⑤固定可靠，后可早期扶拐下床活动。可以调节外固定架关节螺母，有限活动踝关节和调整踝关节固定位置。

手术时机的选择或急诊手术或在伤后7～12d软组织肿胀消退后再施行手术。若软组织损伤程度较轻，局部肿胀不太明显，应在8～12h内行急诊手术，对于Gustilo I型，Ⅱ型骨折若做到严格清创，可按闭合骨折处理，一期行内固定加外固定术。肿胀明显者可先行牵引，1～2周后再行切开复位内外固定术。

术中操作注意事项：①腓骨骨折的复位固定。选择腓骨后缘小腿外侧切口，骨折复位后用加压钢板固定，腓骨固定后可以恢复小腿长度，并且可依靠韧带和关节囊的牵拉作用可以部分复位胫骨骨折块。②重建胫骨远端关节面。该关节面的重建遵循由外向内，由后向前的顺序进行，胫骨前外侧的Ghaput结节是关节面复位最重要的标志。找准关键的骨折块依Ghaput结节把骨折块复位后用克氏针或螺钉固定，依术中c臂照片复位满意后再锁紧外固定支架。对于严重压缩粉碎的干骺端骨折，通过患足牵引使距骨中立位利用距骨顶的模板作用做间接复位。③干骺端骨缺损植骨。骨折复位后骨缺损明显，必须植骨，否则骨折不愈合的比率极高。植骨材料以自体髂骨最优。④开放性Pilon骨折，不仅骨质发生明显破坏，血供受损，周围软组织发生严重损伤，再加上此处软组织较薄弱，本身血供较差。治疗上不但要恢复骨与关节的正常解剖形态，而且要保证软组织的覆盖及愈合，恢复肢体功能。清创过程中应注意：多次反复冲洗，避免异物去除不彻底。皮肤、筋膜、死亡的皮肤必须切除，挫伤的皮肤，特别是对皮肤损伤估计不准时尽量保留。如果需要可将创口扩大以检查深部组织情况，对于脱套伤则应切除皮肤的脂肪组织，作成全层或断层皮片移植在有良好血运的创口基床上。无任何软组织附丽的皮质骨，清创时应尽量保留，特别是骨折块参与关节面的组成、骨折块对骨骼的稳定或保存肢体是必须的一个主要骨块时。

中药内服及熏洗，早期可活血祛瘀、消肿止痛，中期和营生新、通利关节、接骨续筋，后期补益肝肾、壮筋骨。中药早期使用有助于踝关节尽快消肿，达到手术条件。术后中药熏洗能活血通络，滑利摩造关节，对促进骨折生长愈合和踝关节功能恢复具有明显的积极作用。采用手术骨折解剖复位同时坚强固定、中药内服外洗、功能训练等综合治疗Pilon骨折可缩短骨折愈合时间，加快功能恢复。

[1] S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学[M].9版.卢世璧，译.济南：山东科学技术出版社，2004.

[2] 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，22（6）：505.

[3] Mazer JM，Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis：long term llowup with gaitanalysis[J].JBone Joint Surg（Am），1979，61（11）：964.