从肝论治女性功能性便秘*

陈 强 陈宝元 天津中医药大学(天津 300193)

·学术探讨·

从肝论治女性功能性便秘*

陈 强 陈宝元 天津中医药大学(天津 300193)

目的：论证女性功能性便秘从肝治疗的可行性及临床价值。方法：通过中医基础理论论证女性功能性便秘从肝论治的理论依据，并通过系列临床病例进一步总结和说明。

对于功能性便秘的治疗，《中国慢性便秘的诊治指南2013》明确了便秘的三级治疗方案，在3级治疗中明确提出了个体化治疗。个体化治疗的思路不仅仅体现在三级治疗的各个层面，且贯穿于便秘的整个治疗过程之中。中医学本身具有个体化治疗的特点，辨证过程中需要结合病患的体质、环境、饮食习惯等诸多因素，以便秘为例，中医学并不是见秘就通，而是将便秘这一症候纳入整体的证中予以综合分析。火神派创始人郑钦安曾言“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。[1]” 阴阳则是对辨证提纲挈领的高度概括，不仅仅是表里、寒热、虚实，甚至囊括体质。

目前便秘的患病人群中，以女性所占比例较高，北京地区对18～70岁人群进行的随机、分层调查表明慢性便秘患病率为6.07%[2]，女性慢性便秘患者为男性的1.81倍，重度慢性便秘患者中女性为男性的1.75倍[3]。便秘的发病差异性主要在于男女体质存在的差异性，女子平素易于抑郁，天癸至，任脉通后则月事以时下，产后则月事止，津血化生乳汁，女性的体质与津血具有密切的关系。而诸脏之中，肝与血具有密切的关系，肝藏血，调节全身血液，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕顺利排出，冲任血液盈足，月事正常。肝主疏泄，调节全身气机的运转，气机升降有序，在气机的推导下肠道糟粕排出。肝与肾具有十分密切的关系，肝肾同源，而“肾司二便”，以此推理，肝与排便则具有莫大的关系。在经络循行上，魄门为肝经的循行之所，出现“后重”的症候，除了补益中气，从调肝的角度治疗亦可以取得较好的临床治疗效果。

从上述可以看出，月经、排便均与肝肾具有很大的关联性，调经的治疗思路主要是补益肝肾、活血化瘀。虽然这类方剂及药物与排便没有直接关系，但是对便秘症候具有明显的改善作用，可以说调经在一定程度上可以影响大便的排出，临床中亦存在某些女性便秘的患者，经期便秘症候好转的情况。这也就是“二阴相关理论”的拓展与延伸。

可见便秘的产生机制虽然复杂，但是病机的核心点依然绕不开气、血，调肝的核心也是理气、活血，现将其作如下分述。

从气论治 大承气汤证“痞满燥实”是肠道内有有形之邪化燥伤阴，胃气不能下降，通过祛除有形之邪，实现胃气下降，“承气者，承胃气也”[4]。通下祛邪只是治疗的一种手段，实现气机的肃降才是最终目的。功能性便秘的症候多表现为：大便便质不干燥或大便干燥，粪便排出困难，便后时有排便不尽及肛门部下坠感，腹部胀满感。从症候学分析，大部分便秘患者并不具有典型的“痞满燥实”，更多得考虑全身气机失调，以致气机肃降失常，肠道糟粕不能有效的推出。“由气致秘”理论从气虚、气滞、气逆、气陷的角度分别论述便秘的发生机制以及治疗思路。而女性功能性便秘气滞所占的比例较高，正如前述，女性患者平素偶遇琐事，易于抑郁，气机不疏，化热化火。

疏肝柔肝 《温病条辨》“寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或挚胁，下挚腰，痛不可忍，天台乌药散主之 ”，病机以寒湿客于肝肾，肝经气机不畅为主。广义的疝不仅仅是疝气，而是包括了淋、带、痔疮、癃闭等诸多病症。广义的疝虽然未囊括便秘，但是症候表现上，便秘部分患者具有肛门局部下坠，排便不尽感。可以说便秘与疝在病机上具有一定的重合，都是气机郁结不疏。通过疏泄肝气，调节全身气机，实现了气机升降有序，糟粕方可排出。《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。…… 泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”成无己在《注解伤寒论》中“加薤白以泄气滞”，根据药证理论，可以推断出薤白治疗肛门局部下重、后重具有重要的作用。《内经》“冲脉为病，男子七疝，女子带下瘕聚”。寒凝肝脉，肝气不舒，需温经散寒、疏肝理气，方药可以选用天台乌药散、十全流气饮。肝郁化热，伴有不同程度的烦躁，兼有舌红，可予以丹栀逍遥散。

典型病例 黄某，男，30岁，排便不畅，大便平素不干燥，一日一行，便后时有排便不尽感，患者腰部畏寒怕冷，喜怒，无明显口干喜饮，舌红苔薄，脉弦。纳可，寐尚可。予以疏肝理气，兼予以温下，方药予以天台乌药散合大黄附子汤加减，具体方药如下：酒大黄12g，制附子、木香、小茴香、川楝子、青皮、槟榔、高良姜、香附、醋柴胡各10g，当归、赤芍各15g，生甘草6g，细辛5g。4剂，1d1剂，每剂水煎400mL，早晚餐后分服。服药4剂后排便症状明显改善，继予以同前治疗思路处方。

寒热并调 患者出现如口干、口渴，平素喜饮温水，双下肢伴有不同程度的畏寒，大便排出困难，部分患者伴有烦躁，舌淡苔薄或者少苔，脉沉或弦。与“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔”的上热下寒的病机是吻合的，依据方证对应的理论予以乌梅丸。而乌梅丸为“主久利方”，却能在便秘的临床治疗中疗效明显。最主要的原因是方证对应，乌梅丸主要是“膈下已隐伏着无形之寒”，如寒凝气滞，肠道失于蠕动，阳气虚弱，推动无力致糟粕停留肠道，形成大便秘结。

典型病例 患者，男性，诉：1982年初，觉胃脘不适，某医院诊断为“肝病”，同年夏季出现腹胀，肝区疼痛。1983年3月开始不能进食，食之则呕吐，1个月后水谷不得入内，昼夜不得平卧，肝区痛剧，出现黄疸，腹部胀大，大便已近20余天不通，下肢浮肿，西医诊断为肝癌和胃转移癌。胃癌在幽门部有5 cm×6 cm左右，致使幽门梗阻。患者仅能含咽一些流食维持生命。患者自知患癌，只求缓解呕吐。查舌红有瘀斑，脉弦，口苦，不耐冷食。诊为厥阴寒热错杂之呕，投以乌梅丸(改为汤剂)治之，乌梅、干姜、黄连各9 g，细辛、川椒各3 g，桂枝、白人参(切小块另炖)，炮附片、黄柏、当归各6 g，水煎服1d1剂，分温3次服用。服1剂后，夜间平卧入睡至天明，次日大小便俱通，量多。病家以为药中有利二便药。服2剂后，患者才始述，其手原来冰冷异常，药后双手温和如常人。效不更方，3剂后其呕吐止，服至6剂时患者自思饮食，食小笼包数个，未发生呕吐[5]。

从血论治 调治冲任、活血化瘀 温经汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？知其唇口干燥，故知之，当以温经汤主之”，病机核心在于下焦阳气虚弱，兼有血瘀。阳虚则水液布化失常，水津不能有效的上达，以致出现“手掌烦热、唇口干燥、暮即发热”，津停日久必生痰饮，痰饮既为病理产物，又是一种致病原因。饮停于下焦，肠道失于濡润，以致糟粕排出困难。二则下焦留饮在一定程度上加重了瘀血，生理状态下，血与水是共生、互化的，血液循行失常，停于脉管，形成瘀血，则影响水液的正常运行，进一步加重瘀血。如桂枝茯苓丸，为治疗癥瘕的常用方剂，方药中除了单一的活血化瘀药，同时加入利水的茯苓，起到加强化瘀的作用，利水有助于化瘀，瘀去则饮化。血瘀日久，必然导致血虚，血虚则肠道失于濡润，糟粕不能正常排出。傅青主创制的加减四物汤[6]便是治疗产后血虚便秘的方剂之一。所以妇人便秘的治疗需厘清血水之间的关系，实现气血正常运行，津液的如常疏布。

典型病例 刘某，女，26岁，1988年7月初诊。患者诉两月前时值经期患“风热乳蛾”，愈后即感大便秘结，甚则7 d一行，坚硬难下，经服果导片、小承气汤、麻子仁丸等通而复秘。初诊时大便已5d未解，矢气频转，口渴不欲饮，舌质紫暗有瘀点、苔黄腻，脉细涩。辨证为瘀热互结，大肠气滞，腑气不通。用桂枝茯苓丸加味：桂枝、陈皮、赤芍各10g，桃仁(冲)、酒大黄(后下) 、茯苓各15g 。2剂后排出多量算盘子样大便，腹胀满消失[7]。

[1] 郑钦安.医理真传[M].四川：巴蜀出版社，1995 ：3.

[2] 郭晓峰，柯美云，潘国宗，等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J].中华消化杂志，2002，22：637-638.

[3] McCrea GL， Miaskowski C， Stotts NA，et al. A review of the literature on gender and age differences in the prevalence and characteristics of constipation in North AmericaPain [J].Symptom Manage，2009，37： 737-745.

[4] 吴 瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2012：75.

[5] 裴永清.伤寒论临床应用五十论[M].北京：学苑出版社，1995 ： 220.

[6] 傅青主.傅青主医学[M].北京：学苑出版社，2001：302.

[7] 葛 凌. 桂枝茯苓丸新用[J].江西中医药，1997，28：2.

(收稿2014-08-17；修回2014-09-21)

*陕西省中医药管理局课题(13-LC040)

便秘/中医药疗法 从肝论治

R256.35

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.032