针灸疗法在脑卒中非痉挛期中的应用概况

黄磊,高秀娟

(山东省郓城县中医医院,山东 274700)

针灸是中医学重要的组成部分,属于外治法,具有简、便、廉、验等优点,无不良反应及毒副反应,属于绿色疗法,现已被越来越多的国家和地区所接纳。脑卒中是临床常见病、多发病,其发病率、致死率、致残率均较高,严重影响患者的日常生活。患者发病后肢体一般要经历非痉挛期和痉挛期,针灸治疗痉挛期脑卒中的临床报道比较多,而在非痉挛期如何发挥针灸的调理作用则鲜见报道。

笔者查阅了2001年至2014年有关针灸治疗脑卒中非痉挛期的相关文献[1-32],并对其应用情况进行归纳总结,现报告如下。

1 针灸治疗现状

1.1 经络及穴位的选择

1.1.1 头面部

头针主要取瘫痪肢体对侧的顶颞前斜线(运动区)和顶颞后斜线(感觉区)[1,4,8,19-20,22],也有取双侧顶颞前斜线[6]及顶中线[22]者。头穴以胆经和督脉穴为主,主要取双侧风池[4-5,8,19]、水沟[29]、上星[29]、百会[5,19,29]及经外奇穴太阳[5]、四神聪[5]、印堂[29];另有采用靳三针中颞三针[18,26]者,取瘫痪肢体对侧穴。

1.1.2 上肢部

①取患侧阳经穴,有“独取阳明”者[3,12,17,24],穴取肩髃、曲池、手三里、合谷;有以手阳明经为主、辅以手少阳和手太阳经[1,4-5,8,12,14]者,手阳明经取肩髃、曲池、手三里、合谷,手少阳经取外关、肩髎、天井、中渚,手太阳经取后溪。②取患侧阴经穴,包括手厥阴心包经的内关[2,6-7,11,13,22,23]、曲泽[6,13,22,23]、郄门[6,13,22,23]、手心(即劳宫)[7,11],手太阴肺经的尺泽[6,13,22-23]、鱼际[6,13,23]、天府[13,23],手少阴心经的极泉[2,23]或下极泉[14]、少海[13,22-23]、青灵[11],改善单纯软瘫手功能取手三阴经相关穴位[10]。③经外奇穴,包括患侧肱中(EX-UE21,天泉下2.5寸)[6,13]、外劳宫(EX-UE8)[9]。④根据巨刺法选取健侧经穴[3,7,16,27],主要取手阳明大肠经穴肩髃、曲池、合谷[7]。⑤其他疗法,包括自拟八字针法取穴者[7]及配合阳明经穴刺激神经干方法者[15]。

1.1.3 下肢部

①取患侧阳经穴,有“独取阳明”者[3,24],取髀关、梁丘、足三里、解溪;有足三阳经并取[5]者,足阳明经穴取髀关[4,8,23]、伏兔[1,4,6,13,17,21-23]、梁丘[11-12,17,21]、足三里[1,4,6,12-13,17-19,21-23]、上巨虚[4,19]、下巨虚[19]、丰隆[4,17-18]、解溪[4,12-13,18-19,21,23],足少阳经穴取环跳[1,2,6,11,13,19,21-23]、风市[4,6,8,13,18,22-23]、阳陵泉[1,4,8,11-13,17-18,22-23]、悬钟(即绝骨)[1,4,8,19,21]、足临泣[23]、侠溪[4,8],足太阳经穴取承扶[19]、委中[2,6,13-19,21,23]、承山[6,13,19,23]、昆仑[6,23]。②取患侧阴经穴,足太阴脾经取血海[4,8,11-12,17]、三阴交[1,17]、阴陵泉[12],足厥阴肝经取太冲[4,9,19,21],足少阴肾经取涌泉[11,18,21]。③根据巨刺法[3,7,16,27]选取健侧经穴,主要取足阳明大肠经穴髀关、梁丘、足三里、解溪等[3]。

1.1.4 躯体部

有取华佗夹脊穴[17]配合患侧阳明经穴位治疗者。

1.1.5 辨证取穴

肝肾阴虚者加肝俞、肾俞、太溪;多汗者取阴郄;夜眠差者取神门;脾胃虚弱者取中脘、脾俞;气血两亏、心脾两虚者取心俞、脾俞、膈俞、气海[1];气虚取膻中、气海、脾俞、中脘、足三里;血虚取血海、膈俞、足三里;阴虚取太溪、复溜、三阴交;阳虚取命门、气海、关元等[5]。另有研究[13]报道,血压高者加神门、通里。

1.2 针刺补泻手法的运用

针刺入穴位后采取一定的补泻手法是临床取效的关键。针对脑卒中非痉挛期所采取的手法主要有提插捻转复式手法[1,10,11,13]、提插法[14]和捻转法[15]。补泻主要有患侧的补法[3-5,7]、平补平泻法[1,12,14,19]和泻法[14];采用巨刺法治疗时,健侧穴位用泻法[7]。刺激量要求有强刺激[9、10、13、22]且患者耐受为度;或行手法补泻后产生肌肉肢体抽动[6];或肌肉收缩出现逃避反射[11];或出现麻胀感、触电感后放射[17,22];或局部有酸麻胀重感[25]。

此外,头针操作强调针体与皮肤呈15°～30°夹角快速刺入,至帽状腱膜下,行快速捻转刺激[4,22],其中颞三针操作时宜针尖向下平刺触及骨膜,行快速捻转、小幅提插、间断行针法[18]。头穴主要强调风池的角度和深度[5];水沟则采用雀啄手法,以眼球湿润或流泪为度;上星采用向百会方向透刺[29]。留针时间除特殊穴位、特殊针法[2,9,14]外,一般每次为20～40 min。

1.3 电针的应用

脑卒中非痉挛期针刺多配合使用电针仪,均在针刺得气后接电针仪,选用的波型有疏波[1,8]、连续波[2]、疏密波[5,13,17,23-24]和断续波[5],并强调均以患者耐受为度。其中有1篇文献要求通电针后肢体出现生理性动作或对抗足内翻、下垂的动作[21]。通电时间基本一致,每次为25～30 min。

2 现状分析

根据以上统计,针刺在治疗脑卒中非痉挛期阶段主要有以下几个特点。

选取头面部传统腧穴和头针穴,重点选择双侧风池和瘫痪肢体对侧的顶颞前斜线(运动区)和顶颞后斜线(感觉区)。这符合本病病位在脑部的特征,可以直接调理脑部经络,促进气血的运行,补虚泻实,平衡阴阳。

非痉挛期中医学辨病多属于“痿病”范畴,根据“治痿独取阳明”(《素问·痿论》)“痿疾者,取之阳明”(《灵枢·根结》)的原则,肢体选穴重点选取手足阳明经穴,辅以太阳、少阳经穴。阳明经脉多气多血,通过针刺可以激发经络之气,经络内连脏腑,进而调理脾胃功能,气血之源旺盛则有利于濡养瘫痪的肢体,促进功能恢复。选穴频次较多(4次以上)的是肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、梁丘、足三里、解溪、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、委中、承山。其中曲池、合谷、足三里、环跳、阳陵泉、委中、承山均为天星十二穴之一,为人体十二经脉位于四肢的重要穴位。

根据现代医学偏瘫肢体康复规律及上肢屈肌、下肢伸肌张力优先恢复的原则,上肢选取阴经穴,下肢选取阳经穴,以达到先提高肌张力的目的,因为肌张力的恢复是肢体运动功能产生的基础。统计显示上肢阴经穴位出现频次(4次以上)较多的是内关、曲泽、郄门、尺泽。

针刺手法上,多数医家选择提插捻转的复式手法,并采用患肢的补法或平补平泻法,健侧则采用泻法,刺激量要求强刺激操作,或产生酸麻胀重放射感。头针进针后施以小幅度快速捻转刺激手法。

配合电针仪治疗,均强调在针刺得气后接电针,主要选用疏密波型,刺激量以患者耐受为度。疏密波是疏波、密波交替出现的一种波型,这种波型能克服单一波型易产生适应的缺点,治疗时兴奋效应占优势。此外,电针治疗还具有增加新陈代谢、促进气血运行、改善组织营养等作用。

3 存在的问题及解决思路

3.1 正确认识针灸在治疗脑卒中疾病中所起的作用

大量的临床实践证明针灸疗法的适应病症广泛,早在1979年12月,世界卫生组织(WHO)就已经向全世界推荐了43种针灸的适应病症,2002年又更新为4类107种病症。2007年天津中医药大学第一附属医院杜元灏教授通过对针灸病谱的研究结果表明,针灸对16类461种病症可发挥治疗作用[30],统计显示脑血管病的针灸治疗频次最高,达到1828次,而且针灸对肢体功能的康复具有确切的治疗意义,属于2级病谱系,还必须配合针对性药物和功能锻炼来治疗。因此,运用针灸治疗脑卒中疾病是必要的,但要充分认识其局限性。最大限度发挥针灸的治疗作用,做到“善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右,以我知彼,以表知里”(《素问·阴阳应象大论》),以及如何调其“有余不足,补泻于荥输”(《素问·离合真邪论》)使针刺效如桴鼓,是我们临床坚持不懈的目标。

3.2 重针轻灸的问题

目前临床应用针刺方法者远较灸法者多,或与艾灸操作的不便性有关,但笔者认为通过四诊合参后,配合艾灸温经通络、祛寒除湿、鼓舞阳气是十分必要的。正所谓“针所不为,灸之所宜”(《灵枢·官能》),而且后世医家利用艾灸治疗本病疗效卓著,如王执中编著的《针灸资生经》中记载了艾灸“中风七穴”后达到了“神效不能具录,依法灸无不愈”的境界,足以说明艾灸治疗本病之效。

3.3 辨证取穴的问题

临床根据经络循行选取穴位应用广泛,这是针灸选穴最基本的原则,而根据脏腑气血阴阳辨证取穴应用比较少。天津中医药大学第一附属医院武连仲教授十分重视针灸的辨证论治,他指出:“脑病治疗要注重辨病论治和辨证论治相结合的原则,巧妙辨别神在中风各个时期的特有变化,做到针刺治疗因人而异、因病而异、因神而异”,并强调辨证论治是针灸诊断与治疗的方法和特色、针灸临床决不能脱离辨证论治[31-32]。因此,临床选穴应在局部取穴、循经取穴的基础上结合辨证取穴。

3.4 重针轻药的问题

统计表明,针灸医师重视针刺治疗,而轻视中药的应用。针刺是外治法,依靠对穴位的不同刺激通过经络而发挥治疗作用,而患者机体的状态决定着疾病的转归。中药的内服外用,可以补虚泻实,扶正祛邪,调理阴阳。内外结合更有利于疾病的恢复。

3.5 疗程不统一的问题

针刺留针的时间、每天治疗的次数、每个疗程的长短、疗程间隔的天数以及连续治疗的疗程数都对最终治疗效果产生影响。从发表的文献可以看出,留针时间基本一致,一般为30 min,且每日1次。而每个疗程的长短则不一致,10 d为1个疗程的较多,有3篇[1,10,22],其他分别有5 d[16,19]、6 d[4,23]、7 d[7]、14 d[12]为1个疗程,还有连续治疗1个月为1个疗程[3]。疗程间隔也不同,有隔1 d[4,23],隔2 d[16,19,22],隔3 d[1],隔5 d[7]。连续治疗的疗程也不同,治疗2～3个疗程[1,7,10,12]的较多,也有未注明疗程数的。因此,规范统一以上各个环节,才可以对临床疗效进行评估和对比。

4 针灸治疗前景与展望

针灸治疗脑卒中非痉挛期的疗效是明确的,有着广阔的前景。如何最大程度发挥针灸的治疗作用,是针灸临床工作者的重要任务。中药处方讲求理、法、方、药,我们针灸则要求理、法、方、穴、术五位一体。这最后的环节“术”就是针灸起效的重要环节,手法的补泻操作贯穿进针到出针的整个过程。针灸讲求“气至而有效”,正确选穴、快速进针后得气是取得临床疗效的关键,针刺后应运用多种手法使针下产生酸、麻、胀、重、走窜的感觉。笔者临床体会,针刺后若能观察到针刺部位的肌肉有瞬时的跳动感,或沿经络循行部位肌肉皮肤的走窜,或手指足趾部位出现瞬时的抽动等现象可以提高临床疗效,认为这种抽动不单纯是刺激神经而产生的麻电感,或与气血在经络中加速循行有关。

针刺的作用是一种机械性刺激,作用的实质是依靠激发促进人体自身的调节机能和自我康复能力来实现疾病的转归[30]。通过这种刺激调动经络中气血的运行。“正气存内,邪不可干”,偏瘫的发生必然是“邪之所凑,其气必虚”,正气的产生与后天脾胃的功能密切相关,针刺可以激发脾胃的功能,倘若正气比较虚弱时,经络中气血匮乏,仅靠针灸治疗疗效不佳。唐代孙思邈主张针灸和药物并用,所谓“针灸而药,药不针灸,尤非良医”(《千金要方》)。清代黄元御认为“中风之证,因于土湿”,利用桂枝乌苓汤与黄芪姜苓汤内服调气血,配合药物熨法治疗中风,与《素问·太阴阳明论》中“脾病则四肢不用”理论如出一辙。说明中药在调整脾胃等脏腑功能上有着重要的作用。“治痿独取阳明”的道理不仅是针灸治疗本病的原则,同样是中药应用的法则,所以针灸配合中药可以共奏调脾胃、益气血,充实经脉之功。

综上所述,充分发挥中医学的整体调节优势,采用针、灸、药并用的方法,在治疗脑卒中非痉挛期的过程中以期达到,既不断提高患肢的肌力,又使肌张力维持在相对平衡的状态,更好地改善患者的正常运动功能,提高患者的日常生活活动能力。

[1]周海云,姬卫东,王遂山,等.电针对脑卒中患者软瘫肢体肌张力及运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(6):400-403.

[2]万裕平,杜念念.瞬时电刺激治疗脑卒中后软瘫的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(5):382-383.

[3]李斌,张红星,张唐法,等.神经促通技术结合电针治疗脑卒中偏瘫软瘫期患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(1):54-56.

[4]姚舜,郝玉鹏,康洪,等.针刺配合康复训练对脑卒中软瘫期上肢肌张力及运动功能恢复的影响[J].黑龙江医学,2013,37(7):596-598.

[5]石峰.针刺结合物理疗法对卒中患者软瘫期的疗效观察[J].针灸临床杂志,2010,26(11):22-24.

[6]邝伟川,刘悦,黄凡,等.不同针刺法配合高压氧治疗中风软瘫期肢体功能障碍疗效比较[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(5):195-196.

[7]张文义.八字针法治疗中风后上肢软瘫100例[J].针灸临床杂志,2013,29(6):8-10.

[8]杜平,陈春林,郑春梅.电针配合康复训练治疗脑梗死软瘫期的临床观察[J].中国康复理论与实践,2009,15(12):1129-1130.

[9]袁佳,豆运香.针刺外劳宫和太冲穴对脑卒中软瘫期患者的作用[J].中国康复,2009,24(4):259.

[10]周翠侠,崔晓,倪欢欢,等.针刺手三阴经穴结合功能训练改善脑卒中软瘫手功能的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2012,27(5):448-451.

[11]于建波,金平林,刘累耕,等.专病笔谈——中风病(5)[J].中国针灸,2004,24(12):863-864.

[12]程燕,程敏.针药并用治疗缺血性脑血管病60例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(9):1134.

[13]钟长明,林洪茂,刘庆芳,等.针刺与肌张力平衡促通法对中风偏瘫患者早期康复的作用[J].中国康复医学杂志,2001,16(3):180-182.

[14]户玫琳,张克旭,张润萍.针刺“下极泉”穴对中风后手指肌力的疗效观察[J].中国针灸,2007,27(11):813-814.

[15]陈安亮,李雪萍,于俊龙,等.针刺神经干及康复训练对脑卒中患者手功能的影响[J].中国康复,2008,23(6):416.

[16]汪土松,金敏娟,冯祯根,等.脑卒中患者早期针推与综合康复治疗的临床研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(8):619-620.

[17]赵志恩,蔡静,邓世波.早期介入针灸配合康复训练治疗脑卒中偏瘫临床观察[J].吉林医学,2011,32(25):5303-5304.

[18]张家良.针刺结合康复训练治疗脑卒中肢体功能障碍[J].中国康复,2007,22(5):321-322.

[19]李华明.早期针刺加康复法对急性脑血管意外患者偏瘫运动功能的影响[J].针灸临床杂志,2004,20(10):8-10.

[20]范刚启,蔚志刚,王辉,等.脑梗死手功能障碍针刺治疗方案的优选[J].中国针灸,2002,22(8):511-514.

[21]徐应乐,彭力,王晓南,等.分期针刺配合康复治疗技术对急性期脑卒中患者运动功能的影响[J].中国康复,2006,21(5):306-307.

[22]马玉琴,张健,金龙涛,等.分期循经针刺配合运动疗法治疗中风偏瘫临床观察[J].上海针灸杂志,2008,27(9):3-5.

[23]田丰玮,苟春雁,李宁.分期平衡针刺法治疗中风偏瘫的临床研究[J].针灸临床杂志,2004,20(4):34-35.

[24]薛茜,熊国星,霍国敏,等.电针阳明经穴位对偏瘫患者运动功能康复的影响[J].中国康复理论与实践,2007,13(11):1056-1057.

[25]高燕玲,陈立典,陶静.电针肌肉运动点对脑卒中患者手功能障碍的影响[J].中国康复医学杂志,2011,26(12):1167-1168.

[26]王会阳.靳三针疗法结合康复训练治疗脑梗死偏瘫患者120例疗效观察[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(15):232-233.

[27]王卿军.结合布氏分级针治中风偏瘫100例临床观察[J].上海针灸杂志,2003,22(10):32.

[28]杜元灏,冀健民.醒脑开窍针法中水沟穴作用探讨[J].中国针灸,2001,21(9):535-536.

[29]石学敏.脑卒中与醒脑开窍[M].北京:科学出版社,2007:403.

[30]杜元灏,李晶,孙冬纬,等.中国现代针灸病谱的研究[J].中国针灸,2007,27(5):373-378.

[31]彭建东.中国针灸妙论技法:针灸大师武连仲教授学术思想及临床特色[M].济南:山东大学出版社,2011:68.

[32]武连仲.针灸新悟:针刺治神之理、法、方、穴、术[M].北京:人民卫生出版社,2014:1.