李培主任医师从五脏论治便秘的经验

徐慧超 李义成 杜磊超 邢文文 苏春娟

（1成都中医药大学2012级研究生 四川成都610075；2成都中医药大学 四川成都610075）

李培教授为成都中医药大学博士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医专家（李培）传承工作室主任，从事临床、教学、科研工作40余年，学验俱丰，对于治疗便秘从理论到临床形成了一套独特的辨证思维方法，疗效卓著。余有幸跟随导师李培教授临床伺诊，聆听教诲，现将导师治疗便秘的独特理论与临床经验介绍予下，以饷同道。

便秘属于中医学“以症命病”的一个疾病名称，是指大便秘结不通，或排便时间延长，或大便艰涩不畅的一种病症，存在于各种急慢性疾病的发生发展过程之中。其发病虽直属大肠传导功能的失常，但受肾司二便、脾胃主受纳运化水谷的生理功能之影响。历代多认为便秘与脾胃及肾脏的关系最为密切，而便秘从心肝肺论治则相对较少得到系统的分析和研究。李师认为魄门是大肠之门户，二者同承一气，《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使。”故大肠与五脏关系密切。李师认为便秘的病位虽在大肠，主责之于肾与脾胃，然与心肝肺密切相关，治疗便秘除从肾与脾胃论治之外，还应兼顾从心肝肺论治，以五脏论治便秘。

1 从肺论治

李师认为肺主要通过对气机和津液两个环节的调节影响着大便。大肠属腑，实而不能满，以降为顺，以通为用。粪便在肠，如舟在水，无水舟停，无桨舟亦停。气如桨，津如水。肺主气，肺气的宣发肃降，有助于大肠传化功能的发挥。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中说：“小肠中物至此，精汁尽化，变为糟粕而出，其所以能出之故，大肠为之传导，而大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导，是以理大便必须调肺气也。”肺主气，正常则肺能肃降，有助于大肠通降传导大便，大便通畅；若肺气上逆可致大肠腑气壅滞，而见大便秘结，腹痛腹胀[1]。

肺主通调水道，为水上之源，肺气的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。故又称“肺主行水”。《素问·经脉别论》[2]：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺主宣发和肃降，使大肠得以濡润，不致燥气太过。肺热肺燥，下移大肠可致肠燥津枯，而见大便秘结。正如《血证论·便闭》云：“肺与大肠相表里，肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”此外，肺主治节，主肃降，与大肠相表里，其功能异常则导致大肠腑传化失常而致魄门启闭无节律。总之，肺与大肠相为表里，肺主宣发，是大肠得以濡润的基础；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。肺藏魄，肛门又称“魄门”，为肺气下通之门户，可见肺与大肠的关系尤为密切。

故李师治疗便秘常兼顾从肺论治，尤当重视理肺气，《丹溪心法》：“盖肺气不降，则大便难传送”，根据病情适当加些宣肺肃降之品如枳壳、桔梗、苏子等，此谓开天气以通地道，而达“提壶揭盖”之效。诚如叶天士所言：“肺主一身之气化，天气降斯云雾清，而诸窍皆为通利。”

2 从肝论治

李师认为肝脏的疏泄和藏血功能对魄门的调节均具有重要作用。肝气的疏泄功能主要表现为气机的调畅，脾胃的运化，以及情志调节等诸多方面。肝主疏泄，调畅气机，促进气机的升降出入，调节大肠的传导与魄门的开启。正如《素灵微蕴·噎膈解》所云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。”肝主疏泄，肝气条达则气机调畅，大肠传导、魄门的启闭正常。若肝失条达，气机郁滞，可致大肠气机不畅，大便通降受阻，而致大便秘结，而成气秘。明·王肯堂《杂病证治准绳·大便不通》曰：“气秘，由气不升降，谷气不行，其人多噫……有气作痛，大便秘塞。用通剂而便愈不通。又有气秘，强通之虽通，复秘。或迫之使通，因而下血者，此当顺气。气顺则便自通，又当求温暖之剂。”说明了气郁能导致便秘，并且治法以理气为要。肝气主升，肝火起，则气机逆乱，大肠下行之气受扰，加之火灼津液，津枯肠燥，而成大便燥结难下之便秘。若肝疏泄不及，则肝气升发不足，气机的疏通和调畅之力减弱，大肠气机运行受阻，而出现传导不利、大便秘结的临床症状。胆汁乃肝之余气所化，肝之疏泄正常，则胆汁能正常分泌和排泄，又能促脾胃运化。若肝之疏泄失常，胆汁分泌和排泄失常，就会影响脾胃运化水谷精微，脾主升清，胃主降浊，升降相因，升降不利则大肠通降传导之功受阻，继而引起大便秘结的病机变化。总之，肝之主升与大肠之主降，二者相辅相成，相互促进，共同调节人体的排便功能[3]。

肝体阴而用阳，肝脏的正常疏泄需赖其藏血功能。若肝血虚，肝体失常，“阴虚则无气”，从而影响肝之疏泄，继而影响大肠传导，传导失司。同时，若阴血亏虚，肠道失濡，亦可致秘。

李师认为便秘常兼气滞，大多数患者多有情志不畅，肝郁气滞之证多见，常以四逆散为基础加减治疗便秘，收效显著。若肝火旺多加川楝子、决明子等，以清肝润肠通便；若肝郁甚常加香附，与柴胡合用以增强疏肝理气之功；若肝血不足常合四物汤以养血通便。

3 从心论治

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心藏神，主神明，为五脏六腑之大主，主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动，魄门的启闭亦依赖于心神的主宰。心神清明，“君令”在位，则魄门启闭有序；若心神失用，肠失“君命”，魄门启闭失常，可致大便困难，数日不解[4]。如精神神志异常，精神抑郁或焦虑，临床上多见大便秘结不通，多伴有失眠多梦、多疑多虑等。李师遇到此类患者常向患者解释心理调适的重要性，嘱其保持精神舒畅并适当运动，同时切记不要忽视便意，亦不能因为内心紧张频频如厕，要注意养成良好的排便习惯。

《素问·藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也……此至阴之类，通于土气。”心为火脏，内藏君火，君火暖土则脾、胃、大肠、小肠得温运，糟粕得以正常传化，大便正常。若君火不暖土，则土不能运化，糟粕传化受阻而致大便不通，几日不解，或神疲乏力，虚坐努责。治疗上李师多采用温通之法，常用肉桂以补君相之火，寒甚者以温脾汤加减治疗。若心火亢盛、火灼津液，易致津枯肠燥、大便干结难解之证。李师认为此型便秘不可一味苦寒泻火，否则苦燥伤津，大便更加干结难通，以泻火润通之法较为妥当，常用黄连泻君火，生地、大黄、火麻仁润肠通便，以达增水行舟之效，同时心火防止苦燥伤阴而生他变。

4 从脾肾论治

李师认为脾主运化，气血生化之源，为魄门启闭供给营养；脾主升清，胃主降浊，脾升则胃降，二者升降相因，协调运行，使魄门启闭有调。肾开窍于二阴，司二便，魄门的开阖离不开肾气的蒸化和固摄。

5 典型病案

5.1 病例资料 患者王某，男，53岁，2013年10月20日就诊。主诉：大便难解3年余。病史：患者大便难解，先干后稀。曾在消化科就诊，拟诊为便秘，曾做胃镜及肠镜检查提示为慢性浅表性胃炎、慢性结肠炎，用过胃动力、通便药等多种药物，症状缓解不显。诊见：患者大便难解，先干后稀，2～3 d解1次，伴纳差、乏力，腹胀，无腹痛，心烦寐差，咽干、咽痒，口苦，偶有干咳，舌质淡红，苔薄润，脉弦细。诊断：便秘，证型：气秘，病机：肝郁脾虚、气滞肠道、传导失司。治法：疏肝健脾、理气通便。处方：柴胡15 g、白芍15 g、枳实25 g炙甘草6 g、生白术 30 g、党参 30 g、百合30 g、知母15 g、石菖蒲15 g、莱菔子25 g、火麻仁 25 g、肉苁蓉25 g、决明子25 g、黄连 5 g、吴茱萸5 g、建曲 20 g、射干 15 g，水煎温服，1 剂 /d，3 次 /d，共5剂。上方加减连服30余剂大便通畅，2个月后随访未复发。

5.2 讨论 患者虽大便难解、大便干，然为先干后稀，兼见纳差、乏力，又久服通下之品，脾土被伤，脾土为五脏气血生化之源；肝体阴用阳，阴血足则条达柔畅，失气血滋养则成五脏之贼，首则乘虚土，而成肝郁脾虚之象，郁久化火扰心则见心烦。肝主疏泄，能调畅气机，促进气机的升降出入，调节大肠的传导与魄门的开启。肝气调达，则气机调畅，大肠传导、魄门的启闭正常，肝气郁滞，通降失常，腑气壅滞，传导失职，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而秘。李师以柴胡、白术、党参疏肝健脾，白芍益阴养血柔肝，决明子清肝之横逆，兼具润肠通便之功，与白芍相配，一清一养，使肝恢复“体阴用阳”的生理功能。本方重用生白术，一则健运脾土，土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输；二则白术生用则具有燥湿健脾不伤阴，兼具润通之功，其治疗便秘在《伤寒论》有：“大便硬，加术四两”[5]。火麻仁、肉苁蓉均具有润肠通便之效，与大剂量之生白术相配合，取“增水行舟”之意，同时补肾通便以增肾司二便之能。百合、知母、石菖蒲开宣肺气而行大肠之滞气，以达“提壶揭盖”之意；莱菔子合枳实下气宽肠，建曲合枳实导滞化积；黄连、吴茱萸，一辛一苦，辛开苦降，黄连清心肝之热，肝喜条达恶抑郁，吴茱萸辛温开散，防止黄连、决明子苦寒清肝太过，一寒一热，相反形成，并能平衡全方寒热温凉之性；射干利咽，炙甘草健脾益气，合白芍酸甘化阴，并能调和诸药。全方组方精妙，寒温并用，补运结合，燥湿相济，升降相宜，上下兼顾，主调肝脾，兼顾心肾肺，五脏并调，收效显著。

总之，李师认为魄门的“启闭”依赖“心神的清明、肺气的宣肃、肝气的畅达、脾气的运化和升提、肾气的蒸化和固摄”，五脏之间协调有序，互助互用，共同职司魄门的正常排便功能，从五脏论治便秘，不拘一脏一腑，整体观念，知常达变，开阔思路，往往会取得捷效。

[1]张晔敏.邵长荣教授治疗慢性肺病之便秘经验[J].河南中医,2007,27(11):18-19

[2]佚名.《黄帝内经·素问·经脉别论》[M].太原:山西科学技术出版社,2011.66

[3]严俨,严石林,汤朝晖,等.从肝辨析便秘[J].江苏中医药,2007,39(6):13-15

[4]杨勇,丁曙晴,丁义江.试探“魄门亦为五脏使”与功能性便秘[J].新中医,2012,44(7):184-185

[5]张仲景.伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2006.146