中医治疗浆细胞乳腺炎的研究进展

陈婕 潘立群

（1南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京210023；2.江苏省中医院 南京210029）

浆细胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，简称PCM）又称乳腺导管扩张症，是一种较常见的良性乳房疾病，近年来其发病率有升高趋势。PCM是一种非细菌性炎症反应，是因乳腺导管阻塞并扩张、周围脂肪组织内的浆细胞受到浸润、导管壁炎性反应和纤维化而引发的。据国内外报导，其发病率约占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%[1]。中医学对浆细胞性乳腺炎未有明确的记载，现代中医将其归结于“乳痈”的范畴。浆细胞性乳腺炎虽属于乳房良性疾病，但其本身病因未能完全明确，症情复杂，缠绵难愈，复发率较高，且临床上极易与乳腺癌、肉芽肿性乳腺炎等疾病相混淆，耽误治疗，所以必须对其提高警惕。

1 发病原因

1.1 西医观点 病因目前尚未明确，现阶段认为浆细胞性乳腺炎的发生发展可能与以下因素有关：（1）导管排泄障碍，如先天性乳房畸形、导管发育异常、乳腺导管退行性病变等，导致上皮增生、炎症、损伤等引起导管狭窄、中断、闭塞，乳腺导管内分泌物排泄障碍，引起导管扩张；（2）内分泌失调，异常的性激素能促使导管上皮产生异常分泌，导管明显扩张；（3）可能伴有厌氧菌感染乳晕区域，感染侵及皮下波及导管，引起周围组织的化学性刺激和抗原反应，引起以浆细胞为主的炎症过程；（4）国外学者Bundred认为吸烟可导致乳腺导管内类脂过氧化物、烟酸等代谢产物聚集而引起导管上皮局限性损伤，使厌氧菌更容易在乳管内滋生，导致乳管排泄障碍，发生炎症反应[2]。

1.2 中医观点 中医认为浆细胞的发病与外感邪实、先天不足、七情内伤、冲任失调有关，该病实为本虚标实。先天不足，后天失调是本病发生的关键因素。先天禀赋不足，是本虚的一面，浆细胞性乳腺炎的病人多出现乳头凹陷，乳管先天不足；外感邪实、七情内伤、冲任失调，是标实的一面，气血运行不畅，气滞血瘀，凝聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿。

2 表现形式

2.1 临床表现 乳晕附近有肿块，患者通常以乳房肿块为首发症状就诊；乳房呈无周期性胀痛；乳头凹陷畸形，乳头溢血溢液；同侧腋窝淋巴结肿大等。常见于30～50岁的非哺乳期妇女。急性期有红肿热痛，WBC正常或偏高。西医将其分为导管扩张期、炎性肿块期、急性脓肿期和瘘管期；中医分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期。

2.2 病理表现 病变处集合管明显扩张，扩张的导管内有大量炎性细胞浸润，以浆细胞为主，伴随局部组织液化性坏死和炎性粒细胞浸润，乳腺组织呈非特异性炎性病变，局部小脓肿，局灶组织有非特异性肉芽肿。

3 治疗

目前西医认为浆细胞乳腺炎的首选治疗方案为手术治疗，但行局部切除后极易复发，导致患者多次手术；而随着病情的发展，后期往往易造成乳房大范围炎症或形成瘘管、瘘道，严重时不得不行单纯乳房切除术，影响乳房外观，对女性的生理及心理造成损害。所以，提高疗效、减小损伤、彻底治疗、避免复发已成为广大浆细胞性乳腺炎患者的迫切需求。运用中医内外治相结合的方法治疗浆细胞乳腺炎，疗效确切，损伤小，复发率低，且避免了手术对患者乳房外观的影响。现将中医各家治疗浆细胞性乳腺炎的经验整理如下：

3.1 内外合治 周健等治疗浆细胞性乳腺炎时，分阶段施治，主张内外治相结合：（1）急性期疏肝清热（药用柴胡、黄芩、蒲公英、蛇舌草、金银花、生地等），凉血通络（药用丹皮、赤芍、青皮、王不留行、川芎等），若见大量脂质分泌物溢出，可佐以乌梅、生山楂、五味子、炒麦芽等收敛去脂；外治可加敷金黄膏。（2）脓肿期以手术清除病灶为主，内治疏肝清热，和营消肿，托毒外出为辅，选方可用柴胡疏肝散或合透脓散加减。（3）瘘管期益气健脾，生肌去脂，拟方：生黄芪 15 g、当归 9 g、炒白术 9 g、丹参 15 g、川芎 9 g、陈皮9 g、生山楂30 g、蛇舌草15 g、生甘草6 g等。该期主张手术为主，主要采用切开扩创法[3]。赵磊等运用温阳散结、内外合治的方法治疗浆细胞性乳腺炎。内治拟方阳和汤加减，药用熟地黄、当归、炮姜、鹿角片等温阳补血，炙麻黄、王不留行、白芥子、路路通等散寒通脉；局部皮肤潮红者加连翘、天花粉清热解毒，若肿块较硬者加皂角、瓦楞子等软坚散结。外治法中敷贴多用于红肿结块时，药用金黄膏；药捻引流多用于脓肿切开或瘘管期，药用八二丹或九一丹；切开多用于脓肿欲溃或复杂性瘘管，创口内予以红油纱布填充加压；拖线多用于较深的瘘管，药用八二丹或九一丹[4]。林毅本着“驱邪不伤正，祛腐可生新”的治疗原则，以外治法为主，内治法为辅的方法来治疗浆细胞性乳腺炎。（1）电火针洞式烙口排脓法：适用于急性成脓期，脓成未溃，及原有溃口或切开引流不畅形成袋脓者。根据“给邪以出路”的理论开口排脓，对比切开排脓具有洞式小口、组织损伤小、愈合快、疤痕小等优点。（2）金黄散箍围法：适用于有火热之毒充蕴而见乳房局部红肿热痛者，可见于急性炎症肿块期、成脓期以及溃破期热度未清者。（3）提脓祛腐法：包括：提脓药捻：适用于脓成溃后，火针烙口排脓后，局部脓毒未清、腐肉未尽、脓液黄浊稠厚之时，药用熟石膏合红升丹；搔刮祛腐：适用于各期脓腔、瘘道形成而脓腐未尽者；棉捻祛腐：适用于残留脓腐的祛除；拖线法：适用于临近乳头乳晕的病灶，也可用于窦道崎岖不规则、提脓药捻无法深入者。（4）煨脓生肌法：适用于窦道内未再捻出坏死筋膜及脓腐，窦道引流液转为微黄的滋水时，可将土黄连纱布置于窦道或脓腔内，起到引流和煨脓生肌的作用。（5）垫棉绷缚法：适用于疮疡后期收口时，压迫残腔及窦道使其腔壁新肉得以粘合而逐步愈合。浆细胞性乳腺炎急性炎症期收口治愈后，局部常常会有肿块，此时林毅教授采用四子散（吴茱萸、紫苏子、莱菔子、白芥子）温蕴法，同时配合辨证论治内治法，起到温通散结、理气化痰、预防复发的作用[5]。倪毓生认为该病病机为痰郁瘀久致寒化热，治当内外兼施。外治方药选取：海生散、白降丹液、芙黄膏或去腐生新膏等辨证施治，祛腐生新。内治采用自拟疏肝解毒汤疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消肿，药用：柴胡10 g、香附10 g、青皮 10 g、陈皮 10 g、全瓜蒌 30 g、丹参 10 g、没药 10 g、蒲公英 30 g、黄芩 10 g、山栀 10 g、银翘 10 g、猪苓 15 g、茯苓 15 g、僵蚕 15 g、生牡蛎（先煎）60 g、生麦芽30 g。临床取得较好的疗效[6]。卜彤文等认为浆细胞性乳腺炎的病因多为热毒壅盛，气滞血瘀痰凝，多有局部或全身邪热炽盛的表现，治当以凉血解毒、和营消肿、软坚散结为主。临床使用西黄丸和消肿散结汤加外治法治疗57例患者，结果痊愈37例，有效15例，好转3例，无效2例[7]。

3.2 辨证论治 张慧芳采用中医辨证论治将浆细胞性乳腺炎分为三型：（1）肝气郁结型：患者症见两胁胀满，乳房疼痛，善叹息，易怒，口干口苦，常见乳头凹陷，肿块大小不一，形态不规则，质硬，触痛，舌红苔白，脉弦。拟方柴胡疏肝散加减，治以疏肝解郁、软坚散结，药用柴胡10 g、白芍12 g、郁金10 g、川芎10 g、延胡索 10 g、乳香 6 g、没药 6 g、三棱 10 g、莪术 10 g、海藻 10 g、昆布 10 g、连翘 15 g、蒲公英 15 g、甘草6 g。（2）痰湿蕴结型：患者症见乳房肿块红肿、溃破、疼痛，常见乳头凹陷，肿块大小不一、一个或多个，形状不规则，质硬，触痛，舌红苔白腻，脉滑数。拟方二陈汤加减，治以化痰祛湿、软坚散结、祛腐生新，药用陈皮10 g、半夏10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、延胡索 10 g、乳香 6 g、没药 6 g、三棱 10 g、莪术 10 g、海藻 10 g、昆布 10 g、皂角刺 10 g、连翘 15 g、蒲公英 15 g、金银花 15 g、甘草 6 g。（3）肝气郁结合气滞血瘀型：患者症见两胁胀满，乳房疼痛，善叹息，易怒，常见乳头凹陷，肿块大小不一，形态不规则，质硬，触痛，舌红苔白，脉弦数。拟方柴胡疏肝散合活络效灵丹加减，治以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结，药用柴胡10 g、白芍12 g、郁金10 g、川芎10 g、延胡索 10 g、当归 10 g、丹参 10 g、乳香 6 g、没药6 g、三棱 10 g、莪术 10 g、穿山甲 10 g、连翘 15 g、蒲公英15 g、甘草6 g。用此方法治疗浆细胞性乳腺炎，临床效果良好，治愈率达96%，有效率达98%[8]。鲁立宪等将浆细胞性乳腺炎分成四型论治：（1）肝经郁热型：症见忧郁忿怒后，出现乳晕部不适，伴结节性包块，随喜怒消失日久则局部红肿疼痛。药用柴胡、丹皮、赤芍、当归、郁金、香附等通络散结。（2）脾胃蕴热型：症见过食肥甘厚味，出现乳晕部红肿疼痛，乳头有豆渣样分泌物，有异臭味。药用黄芩、黄连、大黄、生石膏、蒲公英、皂角刺、连翘等清热泻火、排毒透脓。（3）肾经虚火型：症见病久劳伤，耗泄肾精，虚火内扰久不封口，滋水淋漓，出现乳晕部不规则瘘口，有脂类分泌物，无异味，局部微红，皮肤增厚、粘连。药用黄芪、党参、玄参、生地黄、桔梗、石斛等滋阴清热、生肌收口。（4）气血虚弱型：症见久病不愈，气血两虚，乳晕部瘘口不愈，肿势平塌。药用黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、丹参等补益气血、托里透脓[9]。郦红英将浆细胞性乳腺炎分期辨证治疗。初期：疏肝理气、调摄冲任；急性期：清热解毒、祛瘀消肿；亚急性期、急性期缓解：清热消肿、活血祛瘀；亚急性期过后、慢性期：切开法或挂线法。临床用此法治疗的50例患者全部治愈，治愈率达100%[10]。李琳等认为，根据外科阴阳辨证，浆细胞性乳腺炎临床症状难消、难溃、难敛，故应为阴证。肿块期以阳虚为本，标实初期为寒痰凝结，成脓后寒邪化热，热盛肉腐成脓。采用温阳托毒的方法扶助正气，透脓托毒，以神功内托散或阳和汤加透脓散加减为主方。临床应用能够控制炎症的蔓延，促进脓液吸收或排出，最大程度的保留乳房外形[11]。

3.3 自拟方治疗 王雪琴等自拟消痈汤疏肝清热，活血消痈，来治疗浆细胞性乳腺炎早、中期病人，乳头溢液为淡黄色浆液性，症见乳晕部肿块、疼痛而未成脓者。药物组成：柴胡10 g、当归15 g、赤芍15 g、香附 10 g、丹参 15 g、龙胆草 12 g、黄芩 10 g、青皮10 g、薄荷6 g、车前草30 g、鹿角霜10 g、蒲公英20 g、金银花20 g、甘草6 g。伴高热者加石膏，肿块僵硬者加山慈菇，脓未成熟者加炙山甲、皂角刺，乳头溢液呈血色者加仙鹤草、地榆炭，渗出较多者加薏苡仁、泽泻。临床治疗有效率达88%[12]。吴雪卿等以疏肝清热、活血散结为治则，自拟浆乳方治疗浆细胞性乳腺炎，组成：柴胡12 g、虎杖12 g、栀子9 g、黄芩12 g、白花蛇舌草15 g、莪术15 g、赤芍15 g、山楂30 g、乌梅9 g；同时配合中医外治，治疗28 d后，总有效率100%，痊愈69.09%[13]。楼丽华认为，浆细胞性乳腺炎虽然在急性炎症期多表现为局部红肿热痛、化脓，或伴全身恶寒发热等一派阳热之象，但此过程历时短暂，脓肿切开引流或自溃后很快消退，而创面却久不愈合，反复溃破，形成瘘管，经久难愈，在中医中实属阴证，宜用温通之阳和汤加减温补和阳，散寒通滞。拟方熟地黄、鹿角胶、麻黄、白芥子、炮姜、路路通、穿山甲、昆布、甘草，随证加减，临床治疗效果显著[14]。秦淼等采用内服自拟消痈汤治疗本病，治以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀，药用：柴胡10 g、陈皮10 g、金银花30 g、蒲公英30 g、瓜蒌5 g、白花蛇舌草30 g、生山楂10 g、虎杖30 g、丹参15 g，配合局部外治法治疗28例，临床总有效率达89.3%[15]。

3.4 其他疗法 胡金辉等采用“三步法”（健康宣教、辨证施治、结合外治）治疗浆细胞性乳腺炎：（1）健康宣教：医生给患者介绍本病的发病特点、临床特点、病程和预后等疾病注意事项。（2）辨证施治：肝经蕴热证：采用乳康柴芩汤：柴胡6～12 g、黄芩6～12 g、栀子 10～15 g、皂角刺 15～30 g、蒲公英 10～15 g、金银花 10～15 g、青皮 6～10 g、莪术 10～20 g、穿山甲5～10 g、全瓜蒌 15～30 g、薏苡仁 10～15 g；余毒未清证：采用乳康芪苓汤加减：乳康柴芩汤去黄芩、栀子、莪术，加用扶正散结之黄芪 10～30 g、茯苓 10～15 g、白芷 10～15 g、浙贝母 10～15 g；乳头或瘘管脓液中脂质样分泌物较多者，加路路通15 g、王不留行15 g、漏芦15 g、生山楂10 g；有肿块者加赤芍12 g、川芎10 g、当归12 g；便秘者加生大黄（后下）6 g。以上中药加水煎服，1剂/d，服用8周。（3）结合外治：箍围透药法：用如意金黄散加矾冰液调至糊状敷在红肿部位上，外敷范围大于红肿范围；针刺推挤加垫棉法：利用巴德穿刺针留下的针道，配合手法推挤，排出浆液及脓液，再用棉花或纱布折叠成块衬垫患部敷料上，并加压包扎；切开引流法：采用纱条加或不加橡皮生肌膏制成油纱布条，用血管钳插入脓腔或窦道的底部；手术切除法：手术切除肿块或病变区段。观察治疗前后（8周）浆细胞性乳腺炎患者的病情变化，总有效率为98.1%[16]。柴松岩主张“二阳致病”学说，以阳明经脉与冲任的内在关联为理论基础，以“阳明热毒”导致冲任“血虚失养”为病机模式，以阳明经脉“津”的过盛对“血”的劫夺为内在逻辑关系，以“六气同源”的整体观念为指导，来治疗浆细胞性乳腺炎。治则以调畅阳明为重点，达到清热解毒、化痰散结、培养阴血的目的。方选清解阳明方加减，以瓜蒌、女贞子清解阳明、滋养冲任，共为君药；双花、浙贝母、夏枯草、丝瓜络清热化痰、散结通络，同为臣药；石斛、地骨皮养阴清热，当归、川芎养血活血均为佐品；槐花、枳壳、木香为使药，引入阳明。如上配伍组方，使阳明经脉畅通，热毒得以疏解，痰瘀得以化降，气血生化有源，冲任阴血得以恢复，临床治疗效果显著[17]。刘丽芳认为百病皆生于气，浆细胞乳腺炎也不例外，调畅气机是其治疗总则。临证抓住调畅气机这一核心，采用疏肝气以通达胃气、宣肺气以佐金制木等治疗方法，综合考虑各种兼症，佐以化痰散结、活血化瘀、益气和营等治法，同时配合中药外治，临床取得事半功倍之效[18]。

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