机械血栓抽吸护理流程化在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果



专科护理

机械血栓抽吸护理流程化在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果

张月, 王英, 高霞

(湖北省武汉市亚洲心脏病医院, 湖北 武汉, 430015)

关键词:AngioJet; 机械血栓抽吸; 急诊经皮冠状动脉介入治疗; 护理配合

急性心肌梗死(AMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗是AMI再灌注治疗的最有效的方法之一。随着介入器械不断改进，介入思路扩展，手术技术更新以及更多的临床试验结果问世，JETSTENT[1]研究指出直接经皮冠状动脉介入治疗术(PPCI)采用新的冠状动脉介入治疗技术(ART)可使急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者从中获益，给机械抽吸导管应用前景带来曙光，证实了血栓清除系统治疗急性心肌梗死血栓性病变的可行性。AngioJet Ultra血栓清除系统(AngioJet)作为新一代机械血栓抽吸装置的主要代表，通过流体击碎并吸引冠状动脉内血栓而将其移除体外。本院将 AngioJet应用于临床，这是国内首次将ART用于急性心肌梗死的治疗。优选个性化治疗方案，术者精湛的介入治疗技术和丰富的临床经验，科学系统、规范流程化的介入护理配合是AMI急诊经皮冠状动脉介入治疗获得成功的良好条件。

1临床资料

1.1　研究对象

收集2013年6月—2014年1月在本院接受PPCI治疗的124例STEMI患者均成功应用了AngioJet, 选择合适支架植入病变的冠状动脉，从而达到手术终点。

1.2　方法

所有患者均经股动脉路径行PCI, 术中对前降支或回旋支行介入治疗选择Judking Left (JL) 或EBU指引导管。对右冠状动脉行介入治疗选择JL、Judking Right (JR) 或XBRCA指引导管，Runthrough为首选导丝，AngioJet Ultra血栓清除系统。

1.3　结果

研究显示，直接支架置入术前采用AngioJet可以加快闭塞血管开通时间，继而缩短急诊PCI时间、减少手术球囊使用率，最终保证了手术成功率为100%。

2术中护理配合流程

2.1　急诊PCI常规准备流程

2.1.1技师设备准备：所有手术相关人员于接到急诊通知15 min内至介入中心准备，技师开启血管造影机及多导监护仪，使其处于完好功能备用状态。通知对方科室送入急诊患者。充足的准备能明显缩短闭塞血管开通时间。

2.1.2护士用物准备: ① 急诊PCI根据病变部位不同准备导管器械; ② 抢救设备如除颤仪、临时起搏器、氧气、负压吸引装置、气管插管和主动脉球囊反搏等处于完好备用应急状态; ③ 常规药品：地塞米松、造影对比剂、肝素、硝酸甘油，氯化钠等；配制AngioJet肝素盐水袋(0.9% Nacl 500 mL+肝素0.4 mL); 急诊使用的替罗非班严格交班，以便术中使用; ④ 抢救药品：阿托品、多巴胺、利多卡因均配置好备用；胺碘酮、吗啡可将稀释液抽好备用，若需用药时可直接用稀释液配制原液药品快速应用。

2.1.3患者的准备: ① 患者主动配合，能明显缩短阻塞血管开通时间; ② 保持静脉输液通路畅通，才能保证用药及时、有效。

2.2　AngioJet 系统准备

2.2.1原理：通过特制双腔导管的流入腔将高速生理盐水喷射至导管尖端(冠状动脉内血栓处)，同时通过流出腔将高速生理盐水流吸出，从而在导管尖端形成局限性低压区，造成真空效应(伯努利效应)。此效应可吸引、击碎血栓并将其通过流出腔移出体外。

2.2.2AngioJet由两大组件组成: ① AngioJet Ultra 血栓抽吸控制系统(简称控制台)：用于控制AngioJet 血栓去除术装置多用途设备，可以驱动泵的运行、调节流体的流入和流出，为操作员提供系统设置提示、总盐水量和系统故障警告。控制台通过按压脚踏开关来启动; ② AngioJet Ultra 血栓去除术装置(泵、导管、盐水输送和废液管、收集袋)。配备型号：外径4F或5F(自体冠脉内血栓抽吸可选择4F的ARTC，静脉桥血管内血栓抽吸可选择5F)。无菌肝素化盐水袋通过盐水输送管向泵供应盐水，泵向盐水施加压力，血栓去除装置使用这种高压高速盐水，在导管尖端产生低压区，这样导管就能够消解和清除血栓。废液管将血栓碎片从导管输送到收集袋中，进行最终处理。

2.2.3AngioJet安装操作流程: ① 接通控制台电源，确保主电源回路断路器开关置于打开位置上; ② 将肝素盐水袋悬挂在控制台顶部的盐水挂钩上; ③ 按下控制面板上的电源按钮，控制面板上所有指示灯全部亮起，状态面板上显示ANGIOJETULTRA，同时控制台开始自检，泵柜打开表示自检完成; ④ 护士使用无菌技术传递AngioJet血栓去除装置，术者取出导管和足够使用的管路，并检查有无破损，将AngioJet血栓去除装置剩余部分传递给护士，由其安装到控制台; ⑤ 护士取出泵，并将泵连接至控制台的泵柜，确保废液管与滚子泵对齐; ⑥ 护士取下AngioJet血栓去除装置液袋针头的盖子，将针头插入盐水袋; ⑦ 按下泵柜按钮，关闭控制台泵柜，控制台从泵的条形码上获得信息，并成功识别AngioJet血栓去除装置型号后，自动填充泵。填充时间取决于导管型号，控制台自动设置; ⑧ 护士将脚踏放在便于术者操作的位置，术者将导管头端浸入肝素盐水碗中，踩下脚踏，以装填导管，直至控制面板时间显示为0 s(装填导管时间为倒计时)，松开脚踏开关，设置面板显示READY，绿色图标亮起，确认系统设置成功完成; ⑨ 术者沿指引导丝将AngioJet导管送至病变处，开始血栓抽吸，一次抽吸(先近端—远端，后远端—近端)即可达到血栓消除的目的，若造影评估仍血栓负荷重，可再次抽吸，一般不超过三次。一次抽吸时间为4～6 s，护士应准确及时报告抽吸时间，有利于术者掌控抽吸时间。

2.2.4AngioJet拆解操作流程：由于血液废弃产物存在污染风险，应遵守标准预防原则进行操作。① 按下泵柜按钮，打开泵柜; ② 小心地从控制台上取下血栓去除装置; ③ 取下盐水输送管和收集袋，并与血栓去除术装置一起处理; ④ 按下电源按钮停用控制面板，电源断开时泵柜自动缩回; ⑤ 拔出电源插头，整理好脚踏开关及电源线; ⑥ 用中性杀菌清洁剂彻底清洁控制台，注意检查条形码窗口有无盐水残留，必要时使用棉签和清水进行清洁。

3讨论

新技术临床成功使用，关键在于制定仪器使用操作流程图及掌握操作保养流程、人员职责分明、熟练使用及医护配合。护理配合系统化、流程化明显缩短了手术时间，为挽救更多的濒死心肌赢得时间。介入治疗的成功率不仅取决于介入术者，护理程序的熟练程度将直接影响急诊PCI开始血栓抽吸时间或首次球囊扩张时间，迅速完美的护理配合能最大限度地节省此段时间，充分显示了工作流程化的重要性。AngioJet工程师首先培训科室带教护士及骨干护士，协助带教护士制定仪器操作使用流程图及保养流程，并悬挂于机器上，方便操作。AngioJet技术人员持续技术支持，仪器使用过程中出现任何问题及时帮助解决。AngioJet 血栓去除术装置连接复杂、配合使用需细致，掌握仪器连接及使用能最大限度地节省时间。带教护士以急诊小组为单位进行规范化、系统化、重点化的培养；护士长实施分层管理，保证介入护理配合熟练及默契。

术中使用ART缓慢性心律失常发生率较高，分析原因可能与AngioJet机械溶血引起腺苷释放、心肌局部血钾浓度升高以及血管内操作时迷走神经化学感受器和压力感受器兴奋等多因素相关[2]，临时起搏器使用率33.3%, 与手动抽吸组无统计学差异。而国外ART治疗时坚决不鼓励使用临时起搏器，Florence-AngioJet研究[3]中未使用临时起搏器，JETSTENT研究[4]中临时起搏器使用率为0.7%, 以尽可能降低心脏破裂等并发症风险。我院在国内首次采用ART治疗STEMI，经验尚不丰富，临时起搏器使用率相对较高，但较之过去球囊预扩张后直接置入支架情况下临时起搏器使用率已显著降低，尤其是后期使用ART时已不再使用临时起搏器，本组后期56例缓慢心律失常发生后停止操作，嘱患者咳嗽或静推阿托品等处理后心律均能恢复。但是再灌注心律失常是急诊PCI出现的紧急突发事件,如不能早期发现及时处理往往会危及患者生命，因此, 导管室护士要做好充分的术前准备,敏锐的观察能力、超前的预见能力、熟练的仪器操作急救能力，进行严密生命体征观察与处理是抢救成功的必要保证。我们的护理经验为：AngioJet的临床成功应用离不开导管室护士的基础护理管理，严密术中监测是关键。心电监护、血压监护是用来判断患者病情变化，特别是恶性并发症事件。急诊PCI患者通常因为疼痛难以忍受、恶心呕吐等胃肠道症状[5]烦躁不安，以致配合性较差，四肢不容易固定，躯体易扭曲，造成心电干扰波，容易与恶性心律失常混淆，从而贻误抢救时机。护士应树立新的心电监护观，变机械、依赖、被动型监护为主动监护[6]，通过学习、不断培养思维分析能力，及时发现和配合处理并发症，并有预见性地做好抢救准备，而不是仅仅被动遵医嘱行事，保证手术的顺利进行。抢救药品和物品处于备用应急状态，标签清晰、固定放置，做到抢救分秒必争，能迅速、准确、有效的使用。熟悉手术过程，同时还需要掌握解剖、放射影像学，密切观察手术进程，及时传递术者所需的耗材，为手术顺利进行争取时间。

AMI发生后，患者不仅在生理上发生了变化，也带来了心理上的反应，主要原因是患者对急诊PCI患者对手术问题确实了解的不多，术前害怕手术痛苦、手术的严重并发症、思想负担重；术中导管室陌生的环境、血管造影机工作的状态、操作仪器产生的声音等，患者表现为精神紧张，焦虑，恐惧不安，护士应以可亲的态度，耐心的安抚，为患者创造一个良好的安全氛围对患者行急诊PCI 是极其有利的。急诊PCI术节奏迅速、氛围紧张，患者一般是在局麻下进行急诊PCI术，其始终处于清醒、敏感状态，因此术者之间尽量用专业术语交谈。护理工作应明确责任，避免不必要的纠纷。

传统的PCI手术是通过球囊对血栓的挤压作用来开通血管，球囊扩张的压力越大、次数越多，血栓碎块脱落流向冠状动脉远端堵塞微血管可能性越大[7]。AngioJet的临床应用为减少急性心肌梗死血栓并发症开辟了新局面，尽管AngioJet增加了住院费用，但其潜在的临床获益优势使得将来这种干预有可能转变为一种普遍的治疗措施。我科通过实施护理操作流程化，有效提高了介入专科护士的护理水平，提高了介入手术护理配合效果及医疗满意度，确保护理质量及介入手术成功率。新技术、新业务的护理流程化值得广泛使用。

参考文献

[1]Migliorini A, Stabile A, Rodriguez A E, et al. Comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 56(16): 1298.

[2]Antoniucci D. Management of dysrhythmias during coronary AngioJet: how to minimize the need for temporary pacemaker during rheolytic thrombectomy[J]. J Invasive Cardiol, 2008, 20(8): 22.

[3]Antoniucci D,Valenti R,Migliorini A,et al.Comparison of rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting versus direct stenting alone in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction study[J]. Am J Cardiol, 2004, 93(8): 1033.

[4]Apple F S, Sharkey S W, Falahati A, et al. Assessment of left ventricular function using serum cardiac troponnin I measurements following myocardial infarction[J]. Clin Chim Acta, 1998, 272(1): 59.

[5]侯桂华, 辜小芳.心血管介入治疗围术期安全护理[M]. 北京: 人民军医出版社, 2012: 191.

[6]吴红宇, 储奕, 李晨蕾, 等. ICU护士心电事件监护能力分析[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(4): 449.

[7] 王志华, 孙仁华, 张晓晖, 等. 血栓抽吸联合替罗非班对急性下壁心肌梗死的介入治疗作用[J]. 微循环杂志, 2014, 24(1): 41.

通信作者:王英, E-mail: wangyingxf@aliyun.com

收稿日期:2015-04-10

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)16-123-03

DOI:10.7619/jcmp.201516038