三联疗法治疗II～III度直肠脱垂39例观察

西安市中心医院肛肠科(西安710003)

周　勇　常　伟



三联疗法治疗II～III度直肠脱垂39例观察

西安市中心医院肛肠科(西安710003)

周勇常伟

主题词直肠脱垂/治疗@三联疗法

直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层甚至部分乙状结肠向下移位，脱出于肛门外的一种疾病，多见于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年[1]。1975年我国全国肛肠会议统一将直肠脱垂分为3度，Ⅰ度：排便或增加腹压时，直肠黏膜下移，脱出肛门外，长度在3cm左右，便后脱垂部分能自行复位，无自觉症状。Ⅱ度：便时直肠全层外翻脱出，长度在4～8cm，必须用手压迫复位。Ⅲ度：便时肛管、直肠和部分乙状结肠外翻脱出，长达8cm以上，用手压迫较难复位，脱出黏膜部分糜烂、肥厚，括约肌松弛。直肠脱垂的治疗主要以手术为主，术式较多。本研究采用直肠黏膜柱状结扎加直肠周围间隙注射加肛门环缩术三联疗法治疗39例II～III度直肠脱垂患者取得了显著效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料39例患者均为我科2012年1月至2013年1月收治的直肠脱垂患者，均符合直肠脱垂的诊断标准[2]。其中男17例，女2例，年龄28～68岁，平均42岁，病程2～25年，Ⅱ度脱垂者15例，Ⅲ度脱垂者24例。

2治疗方法

2.1术前准备：所有患者入院时均进行血常规、凝血像、肝功、肾功、血糖、心电图、肠镜检查。合并严重全身系统疾病，如严重高血压、心脏病、糖尿病列为本疗法禁忌证。治疗前嘱患者进流食，口服抗生素预防感染，于手术前1天晚上及手术当日清晨给予灌肠，会阴部备皮。麻醉方式为硬膜外麻醉，患者取截石位，充分暴露会阴部，常规消毒肛周皮肤及直肠。

2.2手术步骤： ①直肠黏膜柱状结扎术：协助患者增加腹压使直肠全部脱出并暴露，消毒后，分别在1、5、9点距齿状线上缘1cm处开始，组织钳夹起黏膜层，用血管钳夹住松弛的黏膜，用小圆针细线在黏膜下层贯穿缝合1针，深至肌层，针距约为1cm，一直缝到脱出直肠的最高点。其余两处用同样方法缝扎，使3组缝线呈纵行排列。在3组柱状缝扎的中间如果仍然存在松弛的黏膜，可再加1～3针，缝扎时要注意避开血管。缝扎不宜过紧，缝扎后脱出的最高点以容纳两手指为宜，不然术后易产生缝口狭窄，造成排便困难。②直肠周围间隙注射术：重新消毒肛周及肛管，左手食指伸入肛内做引导，截石位3点距肛缘约1.5cm处右手握7.5号腰穿针刺入皮肤、皮下，经肛门外括约肌至肛提肌，此时伸入直肠内的食指可触及针尖部位，确定在直肠壁和骨盆直肠间隙内，回抽无血，边退针边注药，呈扇形注射消痔灵原液约20ml。更换手套和腰穿针头后分别用同法注射截石位6点和9点处。③肛门环缩术：再次消毒肛周及肛管，在肛门前后缘外1.5cm处各做一长约0.5cm横行小切口，用大弯血管钳沿一侧肛周皮下穿行，自后切口穿出，夹住双股0号羊肠线一端，退回到前切口，将羊肠线引入肛周皮下；再从前切口伸入大弯钳，沿另一侧肛周皮下穿行，将双股0号羊肠线另一端引入前切口。两侧羊肠线收紧，以仅容食指为准双重打结，剪线后行小切口缝合[3]。

2.3术后处理：术后患者去枕平卧6h，监测生命体征变化，禁食不禁水3d，常规静滴抗生素、止血药物以及补充电解质，48h后肛周消毒更换敷料，3d后可进流质饮食，5d后逐渐改为普食，7d后拆除肛周皮肤缝线。预防大便干燥，睡前服用福松冲剂，排便后温水坐浴、换药。出院后加强营养，注意休息，积极去除各种诱发因素，坚持做提肛运动，促进肛门括约肌功能锻炼，养成定时排便的习惯，防治便秘，定期复查。

3疗效评定痊愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时不再脱出肛外，无直肠黏膜脱垂。好转：症状基本消失，脱出有显著减轻，无直肠全层脱垂。无效：经治疗无明显变化。

结　果

39例患者全部均痊愈出院，术后随访1年，所有患者病情未再复发，治愈率100%，未发现肠腔狭窄、控便障碍、排便障碍等并发症。

讨　论

目前已描述的直肠脱垂手术方式超200种，但似乎没有一种是令人满意的，直肠脱垂手术后的复发问题一直困扰着外科医生。究其发生可能与神经系统功能不全、局部解剖结构缺陷及盆底肌松弛等因素有关，具体病因不明。近年研究将其病因主要分为滑动性疝学说和肠套叠学说。前者指直肠前壁在腹腔内容物的重力作用下，凸入肠腔，导致肛提肌裂隙的逐渐扩大，直肠失去周围组织的支持作用，与腹腔内容物一起疝出肛门外。后者指乙状结肠与直肠发生套叠，因牵拉作用，使直肠上端离开骶骨，随直肠固定点下移，最终完全与骶骨分离，出现脱垂。

目前临床上对直肠脱垂的治疗主要是手术方法，但治疗效果不甚理想。本研究中的三联疗法包括直肠黏膜柱状结扎术，直肠周围间隙注射术和肛门环缩术。直肠黏膜柱状结扎术术野清晰，结扎充分，可融合直肠肌层与黏膜，3条纵行瘢痕，在不导致肠腔狭窄的前提下，不仅缩短了直肠黏膜，还可以起到瘢痕支持固定的作用，防止黏膜再次脱出。直肠周围间隙注射消痔灵后可刺激病灶局部炎性渗出，促使纤维增生，直肠侧韧带纤维化后与直肠黏膜粘连，加强支撑固定作用[4]。肛门环缩术可使肛管缩窄，同时缩窄括约肌间沟，使其形成瘢痕，防止直肠脱垂的复发，由于该术式不损伤肛门括约肌，术后患者肛门功能好，减少了控便障碍等并发症的发生[5]。39例患者术后随访1年，未见复发，未见明显并发症，可以证明上述观点。

三联疗法中三种手术相辅相成，取长补短，减少了单一手术的缺点，既解决了患者症状，又消除了病因，是治疗II～III度直肠脱垂的好方法。

[1]Falidas E, Pavlakis E, Mathioulakis S,etal. Carpet villous adenoma of the rectum in an incarcerated rectal prolapse[J]. Trop Gastroenterol, 2012，33(4)：299-300.

[2] 李春雨,张有生. 实用肛门手术学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005: 181-183.

[3] 陈萌,于永铎. 改进的成人直肠脱垂经肛三联术的临床研究[J].结直肠肛门外科,2009,11(4):345-346.

[4] 曾辉,李柳生,张璇. 注射加结扎治疗II～III度直肠脱垂的临床观察[J].中国医药导报,2008,5(10):60-61.

[5]刘 磊.三联手术治疗Ⅲ度直肠脱垂48例疗效观察[J].当代医学,2011,17(16): 84-85.

(收稿：2015-05-10)

R657.19

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.077