改良小脑血肿穿刺术配合依达拉奉治疗高血压性小脑出血的效果

改良小脑血肿穿刺术配合依达拉奉治疗高血压性小脑出血的效果

陈宏宝1, 杨志杰1, 徐晓彤2

(1. 河北省香河县人民医院 脑血管专科, 河北 香河, 065400;

2. 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心, 北京, 100050)

关键词:高血压性小脑出血; 改良小脑血肿穿刺; 依达拉奉

高血压性脑出血是神经内科常见病，病死率较高[1]。中国的脑出血患者占卒中的32.3%[2], 比例高于西方国家[3], 保守估计中国每年有413 000人发生脑出血，发病率高、死亡率高、致残率高，1年内死亡率近50%，生存患者中超过半数会因严重残障而致生活无法自理。小脑出血占脑实质出血的5%～13%[4], 是高血压脑出血中常见的类型之一，临床病死率却占首位[5]。出血后容易破入脑室或因脑室受压导致急性脑积水，脑干受压，可迅速出现呼吸循环衰竭。如果临床治疗不及时，患者会在48 h内死亡，严重威胁着患者的生命与健康。对出血量较大的患者，保守治疗效果差，通常选用外科手术治疗，方式、方法多，效果不一[6-8]。近年来，作者采用改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗高血压性小脑出血取得了良好效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

入组标准: ① 所有患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断要点; ② 经头颅CT证实为小脑出血。按多田氏公式计算小脑半球出血15 mL以上，小脑蚓部出血10 mL以上，四脑室或脑干受压征象; ③ 患者本人和/或家属同意。排除标准: ① 凝血机制障碍者; ② 明确为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血者; ③ 脑肿瘤出血。对2008-2014年收治的63例高血压性小脑出血患者进行回顾性分析。按实际治疗方式分为改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗组(共21例)、改良小脑血肿穿刺治疗组(共20例)、开颅手术组(共22例)。

改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗组，男13例，女8例，收缩压140～160 mmHg 3例，收缩压160～180 mmHg 6例，收缩压>180 mmHg 12例。改良小脑血肿穿刺治疗组，男12例，女8例，收缩压140～160 mmHg 3例，收缩压160～180 mmHg 6例，收缩压>180 mmHg 11例。开颅手术组，男14例，女8例，收缩压140～160 mmHg 4例，收缩压160～180 mmHg 7例，收缩压>180 mmHg 11例。主要症状和体征有恶心、呕吐58例，意识障碍55例，嗜睡37例，浅昏迷7例，中度昏迷5例，深昏迷6例。头颅CT表现：小脑半球出血47例，小脑蚓部出血16例，四脑室受压变形54例，三脑室及侧脑室扩张21例。出血量10～29 mL，平均18.6 mL。3组一般资料无明显差异。

1.2　方法

改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗组：在内科治疗基础上行改良小脑血肿穿刺术，同时静脉滴注依达拉奉。以龙胆紫标记出矢状线、OM线、横窦体表投影线。据头部CT定位，在矢状线旁开4 cm，项上线下2 cm选择穿刺点，常规消毒铺无菌巾，局麻下以电钻将万特福生产改良YL-1型一次性粉碎针穿入血肿中心，进针方向平行OM线，与矢状线成一定角度进针至血肿中心，回抽见暗红色血流出，提示穿刺成功。首次抽吸量为原血肿1/3～1/4，随后注入尿激酶2万单位，液化血肿，关闭引流管4～6 h后开放，持续引流，以相同方式每天向血肿腔内注入尿激酶3次，至血肿清除80%以上，脑室系统通畅后拔除血肿碎吸针。脑室梗阻时配合侧脑室穿刺引流，如脑室系统有血则注入尿激酶，方法同上，至脑室梗阻缓解，闭管24 h观察无异常，复查头颅CT脑室通畅后拔针。同时在常规降颅内压、调控血压维持水电解质平衡治疗基础上应用依达拉奉30 mg加入0.9%氯化钠100 mL静脉滴注，2次/d，2周为1个疗程。改良小脑血肿穿刺术组：进行改良小脑血肿穿刺术配合常规内科治疗。开颅手术组：由神经外科进行去骨瓣减压血肿清除术和常规药物治疗。

1.3　疗效评估

术后1月按第4届全国脑血管病会议修订的疗效标准评定3组的临床疗效。治愈：患者意识状态与活动功能均恢复正常；显效：患者活动功能有障碍表现，但生活可自理；有效：患者活动功能有障碍表现，生活部分可自理；无效：植物生存或生活完全不能自理；死亡。

2结果

改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗组中，治愈11例，显效3例，有效2例，无效1例，死亡4例；改良小脑血肿穿刺治疗组中，治愈8例，显效4例，有效2例，无效1例，死亡5例；开颅手术组中，治愈8例，显效2例，有效2例，无效3例，死亡7例。改良小脑血肿穿刺配合依达拉奉治疗组在治愈率、总有效率、死亡率均明显好于其他2组。

3讨论

长期高血压致出血动脉存在严重的动脉硬化，是小脑出血最常见原因, 由于高血压可导致小动脉的纤维素样坏死,脂质沉积,中层变性,微小动脉瘤等病变,血压骤升使动脉破裂, 因而易于出血。小脑位于颅后窝内，脑桥和延髓背侧，大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压增高，脑干受压，甚至发生枕骨大孔疝。起病急骤，少数病情凶险异常，可立即神志深度昏迷，短时间内呼吸停止[9]。多数起病时神志清楚，随病情加重，意识渐趋模糊或昏迷。目前的非药物治疗方法主要有: ① 开颅血肿清除术，一度成为脑出血的经典治疗方法。但是，该手术方式对脑组织和机体创伤太大，最近的几项颅骨切除血肿清除术治疗ICH的随机对照试验和汇总分析均显示其并不比保守治疗更能获益[10],手术的结果并未取得降低死亡率、改善生活质量的目的; ② 小骨窗手术，目前已被大多数神经外科医生所接受，但操作本身仍然存在操作时间长，创伤相对较大的问题; ③ 微创颅内血肿碎吸、清除技术，有硬通道和软通道两种方式。目前本科采用的是硬通道技术。在临床操作中小脑穿刺难度大，常规穿刺为矢状线旁开2 cm，进针方向平行矢状线以及OM线。一是穿刺点临近颅骨斜面，颅穿针容易滑动。另一方面枕部皮下组织厚，活动度大导致头皮定位点与颅骨实际进入点错位，误伤血管。吴守方[11]报道采用一型一次性颅内血肿穿刺针穿刺伤及横窦, 造成术中出血不止,拔针后患者迅速死亡,教训十分深刻。本科把穿刺点选在矢状线旁开4 cm，项上线下2 cm，进针方向平行OM线，与矢状线成一定角度，使穿刺针相对容易固定，并且避免了静脉窦损伤风险。原则上小脑出血均要进行侧脑室引流, 以降低颅内压。防止梗阻性脑积水致高颅压引起脑疝危及生命。但部分小脑出血由于出血距手术时间短,侧脑室扩大不明显,先做脑室引流有可能穿刺不成功, 此可先行小脑血肿穿刺, 穿刺后意识障碍仍不减轻, 复查脑室有一定扩张后再行侧脑室穿刺引流, 这样可增加脑室穿刺成功率。如小脑血肿穿刺后生命体征一直平稳, 意识转清, 复查脑室无扩大, 可不做脑室引流。微创颅内血肿穿刺可在床旁操作，在最短时间内完成治疗，克服了开颅手术时间上的劣势[12]，为挽救患者生命提供了更多机会。

脑出血后的脑水肿是造成患者死亡的主要因素。脑出血后脑水肿的机制比较复杂，对脑的伤害是机械性压迫脑组织和影响神经元的恢复。有研究[13]表明，自由基的形成与其有着重要的关系。脑出血后由于占位效应的发生，导致脑组织和微血管受到压迫，血流量降低而产生组织缺血，造成局部自由基水平增高，进而使黄嘌呤- 黄嘌呤氧化酶等生化反应系统启动，产生大量超氧阴离子自由基及羟自由基；出血后的炎性反应可激活附近的多形核白细胞，产生强大的吞噬作用，也产生大量的氧自由基[14]; 另一方面，脑出血时所释放出的铁、铜等金属离子及其复合物及二氧化氮自由基等又加剧氧自由基反应和脂质过氧化反应[15], 自由基的增加常会导致脑血管通透性增加，而加重脑水肿。脑出血后血肿释放凝血酶、血红蛋白等物质对周围组织造成损伤，以上两种物质分别释放出神经毒性物质，如铁离子及血红素

等，并产生大量自由基，进而破坏神经细胞导致损伤或死亡[16]。依达拉奉是新型的自由基清除剂，相对分子质量小，可通过打断脂质过氧化反应链来抑制脑细胞膜的过氧化反应，并保持脑细胞膜结构和功能的完整性，能有效保护半暗带细胞，可有效地抑制迟发性神经元死亡[17-18]减轻了神经损伤发生。两种治疗联合应用具有操作便捷，实用性强，便于推广的优点。

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通信作者:徐晓彤

收稿日期:2015-06-09

中图分类号:R 743.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-092-02DOI: 10.7619/jcmp.201521027