医院电子病历信息化标准体系建设与发展

赵丽霞

(山西省眼科医院，山西 太原 030002)

电子病历的出现是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院现代化管理的必然趋势。医院电子病历档案信息化是通过运用现代计算机和信息技术实现档案信息资源的规范管理、资源共享、有效利用。它是以档案信息资源为核心，将档案网络为平台，实施档案资源数字化、信息管理标准化、信息服务网络化、社会共享服务化。电子病历档案信息化建设属于档案标准化体系建设的子系统，随着中国档案标准化体系建设不断完善，医院电子病历档案信息化标准建设将会步入快车道。

1 电子病历档案基本定义、主要功能和意义

电子病历(electronic medical record，EMR)至今尚无统一的定义。根据卫生部2010年颁发的《电子病历基本规范(试行)》中定义为:电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式［1］。

美国医疗卫生信息与管理系统协会(HIMSS)将电子病历的功能特征概括为八个方面:

a)当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问患者健康记录的信息;b)采集和管理就诊和长期的健康记录信息;c)起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用;d)辅助为患者或患者组制订诊疗计划和提供循证医疗;e)采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据;f)采集用于病案和医疗支付的患者健康相关信息;h)提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动;i)支持临床试验和循证研究［2］。总体上可归纳为三个方面:医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;为医疗、教学、科研、综合管理服务的信息再利用功能。

电子病历突破了传统病历以纸张为载体，其特点是占据物理空间小，不受时空影响，它将全面、完整、客观、真实、安全、长久、持续、集成、智能一体化［3］，以固形化界面全面展示患者(健康)信息。实现了快速、便捷、有效，节省了医务人员的大量劳动和时间。从而为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的患者信息访问，有助于提高医疗质量;通过医疗知识库的应用，经过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗失误;经过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率;为医疗、教学、科研、管理提供数据源;通过医疗信息共享，支持患者在医疗机构之间的持续医疗，避免重复检查，提高医疗服务质量。由此，最大限度地降低了医疗卫生成本，提升了医院社会化服务程度，电子病历的应用对降低医疗风险和降低医疗成本有着重要的现实意义。

2 电子病历标准化体系建设的重要性

最近几年，美国政府发布了一份长达556页的草案规定，内容包括电子病历的规格和认证标准。该政府规定从2011～2015年4年时间完成电子病历系统部署。美国电子病历发展经历了自由发展、政府宏观推动、依托经济手段推动3个阶段。其中，研究、标准化和政府3个因素互相促进，起到关键作用［4］。美国政府非常重视电子病历系统化体系建设，他们调动各方力量，各负其责，开展电子病历相关问题、发展路线、效益分析研究，为政府提供决策参考;标准组织负责标准技术、技术标准和功能标准研究;软件厂商负责研发符合标准的产品;认证机构负责电子病历产品的标准化认证;政府提供政策支撑，医疗机构负责使用。从美国电子病历近20年发展历程来看，政府的支持作用非常重要。而目前我国大多数医院电子病历属于医院信息系统(hospital information system，HIS)，电子病历属于其子系统。虽然国内有些大型医院也在使用EMR，但尚未在全国医院统一、规范和标准化推广使用，并且国内各开发商给医院推荐使用HIS系统同样是根据医院情况和借鉴国外软件程序开发或自行开发的软件系统产品，还没有上升到国家和政府组织层面，没有形成完整、全面、系统、规范、标准体系。从美国政府对电子病历档案重视程度看，我国政府和部门应积极借鉴国外先进经验，应高度重视电子病历信息化、网格化的标准化体系建设和发展。

3 HIS的实际应用

HIS是山西省眼科医院近年来引进的医院信息管理软件系统，它实现了内部局域网系统管理。2010年3月率先在病房使用了电子病历系统系统，运行2年多后逐渐成熟，效果明显，并于2012年12月在门诊全面实行了电子病历。

电子病历的使用过程也是一个逐步完善的过程。由于使用者对新软件较为陌生，需要有一个熟悉过程，加上软件本身一些技术瑕疵，需要不断修改、升级，所以使用初期还是遇到一些阻力，但全院人员克服困难艰难推进。最主要的是牢牢把握需求，医师把医疗流程甚至每一个细节仔细告诉研发人员，由研发人员将其转化为程序操作动作，力求简洁明了，使用方便。其次对于程序一些技术报错，深入分析原因，逐项解决。再就是优化与HIS的数据接口，做到准确完善。比如:分析从HIS接不到患者的情况有几种，是不是属于转科，登记入院时间与是否准确等等，把住院流程出现的情况全部考虑到程序菜单中。

经过近一年的磨合，逐渐成为大夫不能离开的有力工具。病历书写效率大大提高，从原来每份病历需要近1.5 h，到只需要20 min，节省了大夫宝贵时间，使大夫有更多时间为患者服务。

电子病历除了提高书写速度，对于病例分析，主任带教、临床教学和科研工作更是必不可少的手段。

使用前，山西省眼科医院计算机室工作人员对所有门诊医师和护士分批进行了详细、科学、合理的电子病历操作使用培训;从使用情况和效果看，的确与国内其他医院一样:一是在院内规范了电子病历档案，按照国家《电子病历基本规范(试行)》规定进行有效管理，要求医务人员对书写病历必须24h内录入系统，防止书写病历遗漏或篡改;二是进一步对医院病案管理规范化和系统化;三是的确解放了劳动力，减轻了工作量;四是方便了病员查询，给他他们提供了进一步的知情权。HIS只是解决了医院内部管理问题，还尚未实现资源共享，有效利用，社会化服务程度不高。电子病历系统与HIS不同，从电子病历的角度看患者信息，是完整的、集成的，而从 HIS的每个子系统来看患者信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。两者在内容上有不同的侧重和要求，比如，以统计和检索为目的的病案首页管理对患者的诊断只要求录入存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调患者信息的原始性和完整性。

4 电子病历档案信息化标准问题

虽然目前我国对医院电子档案使用有个基本规范要求，但是尚没有提升到全国医院统一标准和认证，更没有开展国际认证。最主要的问题是在辖区内或外阜医院对病员的诊疗和结果互不认可，造成病员的重复检查，给病员带来不必要的时间、精力和金钱的浪费，而且各家医院所使用的电子病历档案软件产品也不统一。根本没有达到电子病历的核心思想是规范管理、资源共享、有效利用，全民共有的原则。对于电子病历档案的法律地位亦不确定，在法律部分缺失或没有明确其法律效应或概念不清晰。另外，对于软件厂商所提供的软件系统虽然提供了一些防护安全漏洞措施，但是，在网站运行、数据库管理等各项涉及电子病历档案信息安全工作管理环节等尚未建立起完整的档案数据备份、灾难恢复机制和技术支持。

5 积极推进医院电子病历档案信息化标准体系建设

首先是从政府层面改变观念、创新理念，积极推进我国档案(病案)信息化标准建设，政府不仅要出政策、管规划，更重要的是组织专门机构、组织、协会、专家、学者等共同参与搞好电子病历档案信息管理顶层设计，加强电子病历档案信息理论框架研究，进一步确定其定义、功能和使用范畴;其次是制定档案信息化统一规范和标准建设;第三是要加快医院电子病历档案的基础设施建设的经费和技术投入;第四是尽快组织专门认证机构对软件厂商电子病历档案信息软件标准化认证工作;第五是加强从法律层面解决电子病历档案法律效力问题。

6 小结

综上，电子病历档案信息标准化体系建设是一项复杂而艰巨的社会系统工程之一。电子病历档案在全国医院进一步的发展和应用有赖于政府及部门的高度重视、需要搞好电子病历档案信息标准化体系建设，这样才能实现电子病历档案信息资源的规范管理、资源共享，有效利用、社会共有，最终促进医疗卫生事业的发展。

［1］中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范(试行)［S］.中华人民共和国卫生部，2010.

［2］百度百科.电子病历［EB/OL］.(2013.2.14).http://baike.baidu.com/view/18090.htm

［3］陈金雄.电子病历建设与发展［J］.中国数字医学，2011，6(5):53-55.

［4］薛万国，李包罗，张 琨，等.美国电子病历发展历程及启示［J］.中国数字医学，2011，6(11):11-13.