严重创伤导致中枢性尿崩症1例＊

康志强，张祚勇，陈庆莹

严重创伤导致中枢性尿崩症1例＊

康志强，张祚勇，陈庆莹＊

外伤；中枢性尿崩症；醋酸去氨加压素

中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）是由于创伤、肿瘤、手术等多种原因引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤导致血管加压素（AVP，又称抗利尿激素，ADH）合成、转运和分泌不足而造成的尿崩症，其特点是多饮多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

患者，26岁，男。因车祸伤及双下肢6 h急诊来院，伤后有短暂意识丧失，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，行头颅CT未见明显异常。双下肢X线片示：右胫腓骨、右髌骨骨折，右坐骨支骨折，左膝胫骨平台粉碎性骨折，左胫腓骨多段骨折，左髌骨骨折。查体：意识清，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，右小腿中段约有4 cm皮肤裂口，骨折端龇出、外露，左小腿畸形，存在反常活动，远端各足趾活动良好，足背动脉搏动可触及，远端感觉正常，左腘窝处见不规则皮肤裂口5 cm、2 cm各1处，左膝屈伸活动不能，距小腿关节及各足趾活动不能，自膝关节以远感觉缺失，各足趾颜色苍白，皮肤温度低，张力低，毛细血管反应不明显，足背动脉搏动未触及。入院后急诊查血压100/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120～140次/min，给予输血、抗休克治疗，病情稳定后，急入手术室于全麻下行右胫腓骨骨折外固定架固定左膝、小腿外固定架固定，腘动、静脉探查取对侧大隐静脉桥接修复术，术中失血约3800 ml，输悬浮红细胞3000 ml，血浆1300 ml，冷沉淀12 U，术后转入ICU，急查血常规：HGB 77 g/L，PLT 55× 109/L，急诊生化：Na+156 mmol/L，Cl-120 mmol/L，总蛋白34 g/L，白蛋白17g/L，凝血四项：PT 16.1 s，APTT 53.9 s，FBI 1.52g/L，继续给予输注悬浮红细胞，血浆、冷沉淀，补充血容量，改善凝血功能，8 h尿量3000 ml，尿液呈淡茶色，次日继续给予输血、血浆、白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，24 h尿量6220 ml，仍呈茶色，术后第3天24 h尿量4840 ml，尿液由茶色转为深黄色，术后第4天尿量增加至13150 ml，尿液呈淡黄色，查血电解质，基本正常，于术后5 d由ICU转出，转入普通病房，患者出现烦渴、喜冷饮、多尿，低比重尿，尿量达14000 ml，淡黄色，给予行头颅CT检查未见明显异常，排除下丘脑、垂体损伤，复查电解质基本正常，术后第7天尿量仍在15000 ml左右，尿比重＜1.005，复查电解质：Na+122 mmol/ L，Cl-88 mmol/L，术后第8天患者出现头痛、头晕，纳差，恶心、呕吐症状，急查电解质：Na+118 mmol/L，Cl-86 mmol/L，考虑出现严重低钠血症，再次复查头颅CT及MIR均未见明显异常，给予3%氯化钠溶液补充钠盐，考虑诊断中枢性尿崩症，给予禁水实验［1］，尿量仍不减少，仍在10 000 ml以上，给予应用弥凝片替代治疗，继续分次高渗盐水补充钠盐，术后第11天尿量减少到8830 ml，增加弥凝用量，烦渴症状消失，头痛、头晕症状明显好转，24 h尿量维持在5000～6000ml，现患者术后2年，仍服用弥凝片，0.05 mg，2次/d，尿量每日在3000 ml左右。

目前大多数学者认为，外伤性中枢性尿崩症（traumatic central diatetes insipidus，TCDI）是由于下丘脑垂体系统出现原发性或继发性损害，使抗利尿激素分泌和释放障碍，导致严重的神经内分泌功能紊乱、抗利尿激素分泌减少所致［2］。其致伤原因主要有：①重度冲击伤或对冲性脑损伤，使脑底部猛烈移动，可伤及丘脑下部垂体系统。②颅底骨折。由于垂体系统位于颅底蝶鞍的垂体窝，导致颅底骨折的暴力足以使垂体柄与鞍膈相挤压，导致神经垂体、垂体柄损伤。③外伤性蛛网膜下腔出血、外伤后脑水肿，导致丘脑供血不足、受压，亦可能是原因之一。该例患者从受伤当日开始多次复查头颅CT及MRI检查均未见明显颅脑损伤及脑水肿征象，可排除由于直接的颅脑损伤致下丘脑垂体系统损害引起的尿崩。该患者非颅脑损伤中枢性尿崩症的病因可能与大量失血，造成失血性休克，引起反射性血管痉挛，造成垂体动脉血栓形成，或DIC凝血功能障碍造成下丘脑、垂体缺血，组织坏死，造成ADH分泌不足引起。

尽管有延迟性尿崩报道，尿崩症通常出现在伤后5～10d［3］，该例患者于术后第4天出现多尿，临床表现比较典型，可以从以下几点来考虑诊断TCDI［4］：①既往无多饮、多尿，外伤后起病；②24 h尿量＞3000 ml，尿比重＜1.005；③禁水试验：禁水6 h后出现脱水症状，尿量仍多，尿比重＜1.015；④影像学上如垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失是TCDI的典型表现。该患者多次复查颅脑CT及MRI均未见异常，可以排除颅脑损伤引起的TCDI，给予禁水实验，尿量仍不见减少，仍在10000 ml以上，初步诊断TCDI，应用弥凝片替代治疗，有效，确诊TCDI。精神性多饮，多发生在成人女性，常有精神创伤史，先有烦渴多饮后出现多尿，尿量波动大且与精神因素有密切关系。对加压素实验有反应，对高渗盐水实验反应迅速。血浆渗透压轻度降低，尿量在夜间不饮水的情况下可自然减少。糖尿病亦可出现多饮、多尿，但其血糖升高及糖耐量异常可与本病鉴别。肾性尿崩症可通过禁水或注射加压素后测定尿渗透压加以鉴别。严重创伤患者即使未合并颅脑损伤，早期除及时观察意识、瞳孔及生命体征变化情况外，同时要特别注意观察尿量、尿比重，出入量记录尤为重要，争取做到早期诊断、早期治疗，以免因发生严重水、电解质紊乱而加重病情，甚至危及生命。

无论是颅脑损伤引起的TCDI还是非颅脑损伤引起的TCDI，在积极治疗原发病的同时，最好的治疗均为采用抗利尿激素替代治疗［5］，该例患者发病后给予口服醋酸去氨加压素（弥凝），4 d后尿量开始下降，烦渴症状消失，应用高渗盐水补钠后，头痛、头晕等低钠血症症状明显好转，24 h尿量维持在5000～6000 ml，治疗过程应注意检查血生化、电解质，掌握好补液量及补液成分，及时纠正可能存在的水电解质平衡紊乱。外伤性尿崩症均是下丘脑垂体系统继发性损害所致，一般多在脑功能恢复之后才逐渐好转，因此，积极处理脑损伤是治疗颅脑损伤性尿崩症的关键。颅脑外伤所致尿崩症大多为暂时性，预后良好；伴有下丘脑损伤，造成永久性尿崩症者预后不良［6］。该例患者目前通过恰当的激素替代治疗，可以维持正常的生活，但需长期服用激素替代治疗，随访2年，仍不能停用弥凝片。

TCDI较为少见［7］，非颅脑损伤引起的TCDI则更为少见，其临床诊断、治疗及预后与颅脑损伤引起的TCDI不尽相同，严重外伤患者由尿崩症引起的多尿症易被临床医师忽视，尤其是在用脱水药时，易延误尿崩症的早期诊断和治疗［8］。由于其常引起水、电解质代谢的紊乱，严重时甚至危及生命，且临床诊治复杂，不能不引起重视。

［1］史轶繁.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，1999：82.

［2］Topstad TK，Paulsen AQ.Post-traumatic hypopituitarism［J］. Tidsskr Nor Laegeforen，1991，111（1）：17-18.

［3］Alaca R，Yimaz B，Gunduz S.Anterior hypopituitarism with unusual delayed onset of diabetes insipidus after penetrating head injury［J］.Arch Physic Med Rehabilit，2002，81（8）：788.

［4］刘新民.实用内分泌学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1997：18-22.

［5］陈瑛，宁光，骆天红，等.口服DDAVP治疗中枢性尿崩症临床研究［J］.上海第二医科大学学报，2002，22（1）：61-63.

［6］张新民，孙琼，许长春，等.颅脑损伤合并脑垂体激素紊乱24例报道［J］.中国医药指南，2012，10（18）：56-57.

［7］张彦杰，王东晓，崔彦魁，等.颅脑外伤性尿崩症42例分析［J］.医学信息，2010，5（5）：1187.

［8］江基尧.现代颅脑损伤学［M］.第2版.上海：第二军医大学出版社，2004：148. ［2015-03-24收稿，2015-04-22修回］

［本文编辑：王军红］

R584.3：R651.15

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全军重点课题（BJN14C001）

261021山东潍坊，解放军89医院关节外科一组（康志强，张祚勇）；250031山东济南，济南军区总医院（陈庆莹）

陈庆莹，Email：chenqingying2014@sina.com