小切口联合腹腔镜修补腹壁巨大切口疝7例

李江海，华玉明，王京立

(江苏省无锡市第三人民医院普外科，江苏无锡，214041)

选取2008年1月—2015年2月小切口联合腹腔镜以腹腔内补片植入技术［1］(IPOM)修补腹壁巨大切口疝7例，患者采用专用补片修补腹壁巨大切口疝，现将经验与体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2015年2月小切口联合腹腔镜以腹腔内补片植入技术(IPOM)修补腹壁巨大切口疝患者7例，其中男4例，女3例。诊断符合标准［2］:疝环直径 10 ～15 cm;平均(12.7 ±2.5)cm。腹白线、腹直肌切口疝各2例，右肋缘下、脐部、麦氏切口疝各1例。病史3～9年，平均(6.5 ±3)年，其中原有切口疝 1、2、3 次修补手术史者各1例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:腹腔镜技术发展至今，腹腔内粘连不是手术禁忌证，小切口直视下分离粘连更安全，对不能耐受CO2气腹者应视为禁忌，嵌顿性切口疝也不主张。切口疝修补是择期手术，影响手术安全的并存病治疗后再进行。术前2周(可院外)回纳疝内容物腹带包扎适应性训练［3］，腹部CT检查测量腹壁缺损面积并准备补片，同时进行深呼吸及排痰练习，吸烟者戒烟，便秘者口服缓泻药物。术前12 h服用肠道清洁剂，30 min静脉注射一个剂量抗生素。

1.2.2 手术方法:全麻气管插管，平卧位，以疝环为中心做6～8 cm椭圆形皮肤切口，进入疝囊后锐性分离肠管粘连，清除疝环周围的线结与多余疤痕，尽量解剖出腹壁层次，远离疝切口直视下置入10 mm Trocar作腹腔镜视窗备用。将补片按照规定的方向与层次置入腹腔，2－0 Prolene或PDS线缝合疝环。同时，将补片固定于疝环中心线。切除多余的疝囊和皮肤，重塑腹壁外形，补片之前或切口下方置引流管。此时建立人工气腹，腹腔镜下两侧腋前线各设置5 mm Trocar，完成补片的多点全层悬吊及螺旋钉固定，其距离1.5 cm左右［4］。术后继续腹带加压包扎，肛门排气或排便后恢复饮食，引流管液少于10 mL/d时拔除，8～10 d拆线。

2 结果

本组7例均获成功。手术时间100～155 min，平均110 min，术后住院 6～14 d，平均11 d。术后切口引流液35～50 mL/d，平均(20±10)mL/d，置引流管3～6 d，平均(4±2)d。1例术后血清肿(Bard补片)，穿刺加局部压迫2周后完全吸收。术后早期均有术区腹壁痛，屏气、咳嗽、腹压升高时明显，多在3周左右消失，2例术区腹壁疼痛持续2个月以上，应用非甾体类药物可缓解，3～6个月症状逐渐缓解。无切口和腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、死亡等发生，随访1～3年无复发。

3 讨论

1993年 LeBlanc［6］报道腹腔镜修补切口疝，至今已凸显优势，但同时也面临许多问题，如完全腹腔镜操作学习曲线长，疝环封闭不到位，补片置入固定不方便，术后腹部外形不满意，易发生血(清)肿和术区腹壁疼痛等问题。

常见原因:腹壁切口疝发生率与复发率居高不下［5］，发生巨大切口疝除腹内压升高、糖尿病、肥胖、年龄和腹壁退化等因素外，多有“故事”可言。以本组1例肋缘下切口疝为例，青壮年腹壁刀刺伤致创口感染发生小型切口疝，传统法修补半年后复发，聚丙烯平片修补又因放置部位不当复发，1年后再次手术时疝环直径已达11 cm，可见巨大切口疝常见原因多是切口感染或哆开，切口疝修补后复发，巨大切口疝“诞生”，修补也是普外科难点手术之一。

操作技巧:腹壁巨大切口疝外形难看，疝内肠管、网膜与之粘连，疝环周围有线结和增生疤痕。如果单用腹腔镜操作，置入Trocar和分离肠管粘连时易误伤，补片的置入固定及疝环封闭较难，补片与腹壁之间遗留腔隙会发生血(清)肿，其外形未改观。如果以疝环为中心辅助小切口，不仅能直视下锐性分离肠壁粘连减少损伤，又清除线结和疤痕，便于补片的置入固定，封闭疝环的同时重塑腹壁外形。DynaMesh补片为双层复合编织大网孔结构，质轻柔软透明，聚丙烯层与腹壁接触，刺激组织在补片中增生［7］，肉芽长入网孔利于愈合［8］，而面向内脏的聚偏二氟乙烯层防粘连通透性好，渗液不会在腹壁与补片之间存留，血(清)肿发生率低。Bard补片的壁层也是聚丙烯，防粘连层为膨化聚四氟乙烯，有良好的张力，但它不透明、通透性稍差。完成该手术的关键是补片固定，先在补片周边预留4～8根对称的固定线，并按照层面和方向放入腹腔;再是封闭疝环的同时把补片固定于中心线上，补片前放置多侧孔引流管，修整腹壁外形后缝合切口，然后建立人工气腹，专用“疝气针”将补片预留的固定线分别引出腹壁悬吊，两固定线之间的补片边缘用螺旋钉固定。

相关体会:①重视术前准备。除术前检查、评估、治疗内科疾病外，将疝内容物还纳腹腔，以腹带加压包扎进行适应性训练很重要，否则术后腹腔容积突然相对减小，腹压增加膈肌上抬，又有术后疼痛和腹带包扎，回心血量减少和呼吸运动受限，一旦发生心脏、呼吸衰竭或肺部感染则后果严重。另外，术前充分的肠道准备也能减轻术后腹胀，对预防术中损伤肠管以及减少腹腔污染有积极意义［9］;②术中细致操作。修补巨大切口疝的成败取决于“细节”:小切口直视下锐性分离粘连，少用电刀和不用超声刀，以免发生延迟性损伤，遵循宁伤腹膜不伤肠管的原则，万一损伤即时修补，可减少污染、增加安全。完成粘连分离之后，直视下置入10 mm Trocar做腹腔镜视窗，它比盲穿可靠，位置以远离切口方便观察手术视野为准。确保补片方向和防粘连层正确，疝环封闭困难时游离部分腹直肌前鞘内翻缝合，这种直视下操作能缝合或缩小疝环，利于腹壁重建和补片固定，保证补片覆盖面积超过缺损3～5 cm。切除多余的疝囊和皮肤疤痕，重塑腹壁外形，放置的引流管从正常皮肤引出接负压。建立气腹后，腹腔镜下两侧腋中线置入5 mm Trocar，以缝线全层悬吊和钉枪多点固定补片，缝线悬吊固定膀胱区或血管区时比螺旋钉安全可靠［10］，悬吊线结扎于皮下时不要过紧，以补片与腹壁平整接触无腔隙为准，这对减少术区腹壁疼痛有帮助;③加强术后管理。注意供氧、排痰、控制输液量和速度，尽早翻身拍背，预防肺部感染发生。不用止血剂或应用活血化瘀药物，及早做下肢活动，预防下肢深静脉血栓形成。早期的术区腹壁疼痛多集中于悬吊缝合点和钉合点［11］，因为这是补片固定的着力点，有效的腹带包扎能够减轻，对个别疼痛超过2个月者，先服用药物止痛，多在半年左右自行好转，不急于外科干预。

小切口联合腹腔镜防粘连补片修补腹壁巨大切口疝安全可行［12］，它具有直视下分离肠管粘连能减少损伤，封闭疝环的同时修复腹壁缺损并重塑外形，降低术后血清肿、术区腹壁疼痛、疝复发等优点。由于本研究完成例数较少，尚未遇到肠梗阻、肠穿孔、切口或腹腔感染等并发症，更远期疗效有待观察。

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