临床药师参与心内科用药实践的典型案例分析

山东大学药学院（250012）山东省青岛市市立医院（266011）田震学

山东省青岛市市立医院（266011）杨旭

山东大学附属千佛山医院（250014）孙淑娟△

随着临床药学在我院的不断开展，临床药师在保证安全用药中的作用被进一步重视和提高。据有关部门统计，我国每年因药源性疾病而住院的患者达250多万人，医院住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当[1]，给患者造成了极大的伤害。我院开展临床药学工作多年，并针对几个科室进行了药学服务工作，药师深入临床，通过对复杂案例分析、疑难病例讨论和会诊等为临床服务。临床药师通过直接面对患者，依据患者的各种临床情况，提供个体化用药方案，不但减少了药源性疾病的发生，提高了治愈率，也为患者减轻了经济负担，得到医护工作者及患者的肯定。笔者主要针对心内科进行查房工作，在工作过程中发现临床医师对于患者用药存在的误区及针对患者存在不合理用药情况，与医师及患者进行沟通与交流。

1 工作方法

临床药师每天参加临床科室的交班、查房、会诊及病历讨论，并和临床医师一起查看患者的病情变化，对患者的医嘱进行审核和调整，对可能出现的药品不良反应（ADR）及其所用药物的相互作用进行逐个讨论。协助医师为特殊患者（肝肾功能不全、老年人、婴幼儿、糖尿病患者，孕妇及抗生素治疗无效的患者）制订个体给药方案，为医师、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询。

2 典型案例

2.1 针对不合理用药现象的分析与处理

2.1.1 病史介绍与药物治疗 王某，男，因“胸部闷痛半年”入院。2012年2月1日曾因非ST段抬高心梗于急诊行经皮穿刺冠状动脉成形术+支架植入术。既往有吸烟、饮酒史。查体：血压150/85mmHg，心率95次/分。药物治疗情况：阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；地尔硫卓缓释胶囊90mg，口服，每日1次；厄贝沙坦片150mg，口服，每日1次；左旋氨氯地平片2.5mg，口服，每日1次；辛伐他汀片20mg，每晚顿服；格列吡嗪缓释胶囊，5mg，口服，每日1次。临床药师询问患者服药史时，对患者此次入院后的医嘱进行有针对性地用药分析。药师建议：将左旋氨氯地平更换为美托洛尔缓释片；将厄贝沙坦更换为缬沙坦胶囊，辛伐他汀调整为瑞舒伐他汀钙片，经治疗方案调整后患者症状缓解，血压平稳，血糖、血脂均达标。

2.1.2 治疗药物分析 患者植入支架后，仍时有胸部闷痛症状出现，考虑患者可能有冠状动脉痉挛发生，此次入院后加用地尔硫卓进行治疗，而患者入院后应用左旋氨氯地平进行降压治疗，血压波动仍较大，临床药师考虑到左旋氨氯地平主要经细胞色素P4503A4代谢，而地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制左旋氨氯地平的代谢清除，患者血压波动较大可能与此原因有关，并针对患者心率较快的特点，临床药师建议将左旋氨氯地平调整为美托洛尔缓释片。

他汀类降脂药物中辛伐他汀和阿托伐他汀主要经CYP3A4代谢，地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代谢，故将辛伐他汀和阿托伐他汀更换为等效剂量的普伐他汀或瑞舒伐他汀[2]，以保证患者治疗效果，并且辛伐他汀说明书中指出“当与其它在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物或纤维酸类衍生物或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高”。

厄贝沙坦、格列美脲、格列吡嗪和格列齐特均主要经CYP2C9代谢，厄贝沙坦与这几个降糖药合用发生竞争性抑制作用，降糖和降压作用可能增强，临床药师建议将厄贝沙坦换为不经CYP2C9代谢的ARB类药物，治疗过程中对血糖和血压进行严密监测。

2.2 临床监护患者用药并给出合理用药建议

2.2.1 病史介绍与药物治疗 患者，女性，78岁，因“发作性胸骨后疼痛3年，加重8.5小时”为主诉入院。2012年05月25日6时许患者无明显诱因发作胸骨后疼痛，程度较前剧烈，伴胸闷、气短及出汗，5～10分钟可缓解，症状反复发作，自服硝酸甘油2片后症状未见明显缓解，期间恶心、呕吐胃内容物3次，无黑朦、晕厥，就诊于医院，查心电图后考虑急性冠脉综合征，为进一步诊治入院。入院后给予阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷75mg，口服，1次/日抗血小板，低分子肝素4000iu皮下注射2次/日抗凝治疗，植入IABP（主动脉球囊反搏术）。患者于入院后第3天血小板开始下降，由入院时的262×109/L下降到98×109/L，临床药师从药物角度考虑发生了肝素诱导血小板减少（HIT），处理：建议医师将低分子肝素停用改为磺达肝癸钠，同时撤除IABP。由于该患者择期欲行PCI术故阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷未做调整，第6天血小板值上升至198×109/L，此后，该患者行PCI，术后恢复良好出院。

2.2.2 治疗药物分析 该患者使用了可能让血小板减少（HIT）的低分子肝素；同时使用阻断TXA2的阿司匹林和阻断ADP受体的氯吡格雷，且阿司匹林对血小板环氧酶的作用是长久的，持续血小板生命全程（7～10天）[3]，阿司匹林反复给药对血小板的作用将产生累积效应，且二者联用加大了产生HIT的可能[4]。后期患者下IABP对血小板又产生了机械性的损伤，加重了HIT的程度。

HIT治疗包括停用肝素、采取血浆置换、输新鲜冰冻血浆及大剂量静脉丙种球蛋白等以去除循环中的免疫复合物、抗体以及血小板活化释放的聚集和凝血因子。根据2008年美国胸科医师协会发布的《HIT治疗及预防指南》第8版，目前推荐使用的抗凝药物有以下5种：达那肝素(1B)、来匹卢定(1C)、阿加曲班(1C)、磺达肝癸钠(2C)、比伐卢定(2C)。同时，由于香豆素类抗凝剂(如华法林)应用的早期可导致维生素K依赖蛋白C的耗竭，加重高凝状态，可导致皮肤、肢体坏疽的形成，故应避免在HIT早期使用该类药物。

3 体会

临床药师在实际工作过程中，深切感到自身必须具备较宽的知识面和扎实深厚的专业知识,发挥自己的专业特长,参与临床用药,尤其对一些合并基础性疾病患者的用药指导，做好医师的帮手,为临床用药解决实际问题,提高医疗质量的重要性。笔者在临床药学工作的过程中有这些体会：临床药师一定要进入临床，了解每个患者的病情变化和用药情况，特别是所用药物的实际疗效以及患者机体状况和药物的疗效、不良反应等。由于临床上患者个体差异性和病情不同，因此进行合理的、最佳的给药方案也必须是个体化的。如果脱离临床、远离患者，仅凭书本知识、用药说明书、有限的实践经验，很难制定出好的个体化给药方案，这就失去了临床药师指导临床合理用药的意义。面向患者，了解最新、最准确的第一手临床信息，才能协助医师制订出一个较为合理的给药方案。

4 结语

临床药师参与临床工作的意义和作用是提高合理用药水平，减少药源性疾病，减少药物资源的浪费与患者负担，提高医疗质量。临床药师需掌握必要的医学、药学理论知识和良好的沟通技巧，在实践中培养临床思维能力，这样才能协助医师为患者提供高质量的药学服务。