颈部低领状切口手术治疗胸骨后甲状腺肿的临床分析

广东省韶关市粤北人民医院（512026）罗智辉 张凯

患有胸骨后甲状腺肿的患者会给患者带来极大的身心压力，甚至生命威胁，不过这种病症的发现往往会因为多种原因而被延误，并且采用何种方式治疗此种病症也是患者所关心的问题，对此，本文结合我院历年来收治诊疗前后的患者资料，做出以下论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年2月～2014年11月收治的26例胸骨后甲状腺肿患者为研究对象，并对他们的临床资料进行分析。其中9例男性患者，17例女性患者。所有患者年龄处在36～68岁之间，平均55±5.26岁，病程5个月～12年，5例没有症状，其余均表现出不同程度的临床症状，11例呼吸困难、胸闷，2例声音嘶哑，上腔静脉综合征1例，6例进食硬噎、吞咽困难。所有病例体检可发现颈前肿块，下极延续至胸骨后方向。手术之前所有患者都通过颈部彩色超声、胸部X线、颈胸部CT或MRI检查，在检查出患者胸骨后肿块的具体位置后，发现15例右叶，11例左叶，均为单侧，且对显现出来的肿块进行测定，最大体积在13.1×6.3×4.4cm³，最小体积为6.8×6.2×3.9cm³。

1.2 方法 所有患者在手术之前都通过颈部彩色超声、胸部x线、颈胸部CT或MRI检查，检查出患者胸骨后肿块的具体位置，并在治疗时均行气管插管全身麻醉，23例行颈部低领式切口入路，3例行颈部低领式切口+胸骨劈开入路。

1.2.1 颈部低领式切口入路 在患者进行全身麻醉之后，以平卧位安置患者，将肩垫枕调整为15°，颈过伸以充分显露颈部。采用胸骨上1.0～1.5cm颈部低领式切口。依次切开，沿正中线进入，显露甲状腺腺体，必要时可切断部分胸锁乳突肌和一侧颈前肌群，将胸骨后肿块拖至颈部，并逐步将肿块向上牵拉至颈部切口，完整摘除肿块。

1.2.2 颈部低领式切口联合胸骨劈开入路领式切口+胸部正中劈开胸骨切口，T形切开，一般采取颈部低领式切口适用于肿块位置达主动脉弓水平以下者，切开纵隔胸膜，显露上纵隔血管及肿块，在直视下将肿块与重要血管神经分离，尽量不要损伤无名静脉，完整切除肿块，注意避免损伤两侧胸膜，如果胸膜损伤较小可以修补，破损较大者放置胸腔闭式引流管。

1.3 诊断标准 当前，在诊断胸骨后甲状腺肿时一般会区分为完全、不完全型胸骨后甲状腺肿物以及胸内迷走甲状腺肿这三类，此类诊断的标准并没有统一的方式。通常是按照临床症状、体征及影像学检查。将胸部x片作为最佳的选择，一般会发现上纵隔增宽或椭圆形阴影，上缘深入颈部。同位素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织，还能够对它的大小、位置及有无继发性甲亢热结节有一个明确的了解。B超检查可以明确肿块是实性或囊性；CT及MRI检查则可以更加详细地了解肿块与周围组织的关系及肿块与胸骨后大血管之间的关系。术中常规进行冰冻切片以决定进一步的治疗方案，如果是恶性结节，要按照甲状腺癌根治的原则处理。随着病程的进展，肿大的甲状腺病变组织必然压迫周围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道梗阻从而危及生命；部分病例可继发甲状腺机能亢进症及有较高的恶变倾向。因此胸骨后甲状腺肿一经诊断，均需手术治疗。

1.4 手术应注意下列问题 ①选择合适的麻醉部位。一些学者认为，对于能够从颈部行肿物切除手术的患者，对其的麻醉最好只进行颈丛麻醉，这样患者自己也能够保持清醒状态，有利于医生同其语言沟通并观察喉返神经以及配合医生进行手术；若患者的肿物较大、位置又比较深或者未诊断明确却需要劈开胸骨进行手术的患者，尤其是伴有气管受压、软化或狭窄的患者，麻醉最好全麻。

②选择合适的手术切口。在治疗胸骨后甲状腺肿时，一般都会将颈部手术入路作为第一选择。此次的研究对象当中，绝大多数患者都可以通过颈部入路完成手术。不过就算患者治疗时选择使用此种手术方式，也需要在手术之前做好胸骨劈开的准备，以防备在手术之中出血量过大而又难以控制，如果发现腺叶与纵隔重要血管、神经有不易分离的粘连即果断地劈开胸骨，充分暴露，直视下切除。

③做好预期防备意外。分离甲状腺肿时要注意被膜内钝性分离，保留甲状腺被膜，以避免损伤喉返神经及甲状旁腺。复发的肿瘤最好解剖出喉返神经后再行患侧甲状腺切除。剥离甲状旁腺时可引起甲状旁腺缺血而导致一过性手足抽搐，一般不需长期补钙，短期内可恢复。同时要避免剥破胸顶胸膜造成气胸。长期压迫的较大肿物可使气管软化，术中应注意观察。而且小范围的气管软化多不需处理，较大范围的软化可用悬吊气管外筋膜的方法，避免气管切开。

2 结果

在此次的治疗对象当中，均通过手术治疗，治疗后所有患者胸骨后甲状腺肿块均被完全切除，并未有病患死亡，有3例病患恢复正常，1例病况没有好转，2例出现声音嘶哑，1例术中劈开胸骨止血，未发生气管软化坍塌，其余患者手术正常，而且在后续治疗下，所有患者的病况均得到好转。

3 讨论

相关研究表明，患上胸骨后甲状腺肿这类病症的几率在五千分之一到两百分之一之间。对其的分类，通常分为坠入性胸骨后甲状腺肿以及胸内异位甲状腺肿这两种，而坠入性胸骨后甲状腺肿可以按照坠入程度再分为部分型以及完全型，并且该型甲状腺肿的血供仍来自颈部血管；同时胸内异位甲状腺肿的血供来自主动脉弓，经静脉回流至纵隔静脉内，是十分少见的类型。一般情况下，患有胸骨后甲状腺肿的患者多为女性，表现出生长缓慢，有着相当长病程的特性，而临床的症状一般表现为出入胸廓上口器官受压表现，产生相应的症状。以单侧多见，也可双侧同时发生。不过，在临床上的表现也同肿块的大小、部位有着很大的关系。因此，在治疗胸骨后甲状腺肿时，一定要注意手术时所需要进行解剖的位置，区分其诊断以及治疗与颈部甲状腺肿的不同之处，对于确诊为胸骨后甲状腺肿的患者一定要及时地进行治疗，并对于那些颈部低位领式切口手术有困难的患者，应在手术之前做出劈开胸骨的预前准备。