初治空洞型肺结核经纤维支气管镜介入治疗研究

天津市海河医院（300051）崔建立

1 材料与方法

1.1 病例选择 2013年1月～2014年6月在我院诊治的57例符合下列条件的初治肺结核患者：①胸片显示典型的单个或多个空洞型肺结核X线表现，空洞经CT证实；②痰涂片找到抗酸杆菌，结核菌培养阳性；③无肝、肾功能障碍，能承受纤维支气管镜检查；纤维支气管镜给药配合全身化疗组(治疗组)29例，其中男17例，女12例，年龄21～75岁，平均43.4岁，单纯化疗组(对照组)28例，其中男17例，女11例，年龄21～70岁，平均42.7岁。治疗组耐药患者5例，对照组耐药患者4例。两组年龄、性别、病情、病程及耐药情况相似，具有可比性。

1.2 治疗方案 治疗组以抗结核凝胶介入治疗配合全身化疗；对照组以单纯全身化疗。单纯全身化疗方案为采用2SHRZ(E)/4HR；耐药肺结核采用个体化化疗方案，原则上选择含3种以上敏感药物组成化疗方案。

治疗组介入治疗术前全身药物化疗三周以上，术前准备及具体操作同常规纤支镜检查，插入支气管镜至靶支气管段开口，在X线监视下引入导丝、导管并插入空洞内，退出导丝、保留导管，注入少量造影剂进行造影，证实为靶空洞，注入抗结核药物凝胶并摄影保存资料，退出导管及支气管镜。介入治疗每2～3周进行1次，3次为1疗程。如为多发空洞，尽可能每次每个空洞灌注药物凝胶，根据空洞大小决定注入药物量。介入治疗用凝胶由我院配制，含抗结核药物INH，RFP，AMK 0.4g等。

1.3 观察项目 ①痰菌检查：治疗前3次痰结核菌涂片，1次痰培养及药敏试验；治疗期间每月复查3次痰涂片，每3月复查1次痰培养；②X线检查：治疗前拍后前位胸片1张，治疗期间每月复查一次；③其他检查：治疗前查肝功能、肾功能、血常规及尿便常规，治疗期间每月复查一次。

1.4 疗效标准 疗效判定以结核杆菌阴转为主要指标，结合胸部X线改变，按痰菌、空洞分项判定疗效。①细菌检查：以连续3次痰结核菌涂片阴性及培养阴性为阴转；②X线检查：胸片显示病灶吸收≥1/2为显著吸收，＜1/2为吸收，病灶无明显变化者为未变，病灶扩大或增多为恶化；空洞缩小≥1/2为缩小，缩小＜1/2为不变，增大≥1/2为恶化，空洞消失为闭合。

1.5 数据处理 统据学处理组间比较采用χ2检验

2 结果

2.1 比较强化阶段（治疗2月）痰菌阴转例数，治疗组18例(62.07%)，对照组12例(42.85%)， 疗程结束比较痰菌阴转例数，治疗组阴转28例(100%)，对照组阴转24例(85.71%)，说明整个疗程痰菌转阴率治疗组明显高于对照组，痰菌阴转速度差异较对照组无统计学差异。比较空洞缩小闭合情况，治疗组45个空洞缩小闭合43个（95.56%），对照组42个空洞缩小闭合33个（78.57%） 提示治疗组空洞闭合率明显高于对照组。

2.2 不良反应 治疗组和对照组两组肺结核痰菌阴转情况，经观察发现分别有5例和6例出现一过性谷丙转氨酶轻度升高或恶心、呕吐等胃肠道不良反应，对比无显著性差异 。治疗组1例介入治疗后出现气管播散，1例出现痰中带血。

3 讨论

初治肺结核常规系统抗结核治疗效果较好，但有部分空洞型肺结核病效果较差，特别是初治耐药菌感染病例常规化疗空洞难以闭合，有文献报道肺结核空洞耐药率高达41.3%[1]，2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病初始耐药率为18.6%[2]。在结核病变的组织中，空洞内的结核分支杆菌数量多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达108～109，且生长繁殖活跃，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，口服或静脉化疗常不理想。局部用药是提高局部药物浓度的有效方法。有报道经皮穿刺，B超引导下空洞内注药治疗肺结核[3][4]，但患者痛苦较大，易出现气胸等并发症。

本文资料表明，间歇空洞灌注药物凝胶，高浓度药物直接与细菌接触，可有效控制结核菌生长。本组病例利用纤支镜引导，X线监视下，向肺结核空洞内注入抗结核药物凝胶配合全身抗结核治疗疗效更佳。本例治疗组29例疗程结束时，29例痰涂片转阴，空洞闭合缩小率高于对照组。出现支气管播散1例，该患者痰结核菌培养显示多耐药肺结核，经短期化疗后行介入治疗与结核菌尚不稳定有关，经调整用药方案患者播散病灶明显吸收，原有空洞明显缩小。术后痰中带血1例，经止血治疗未再有痰中带血。

结果显示，初治空洞型肺结核的介入治疗，未发现与药物凝胶有关的毒副作用，少数并发症经治疗好转，不影响病灶愈合。

综上所述，经纤支镜引导灌注抗结核药物凝胶，是目前治疗初治空洞型肺结核的有效方法，其有净化空洞，促使痰菌转阴，空洞闭合的作用。此疗法的开展将对减少传染源，控制结核病流行有重要作用。并且无明显毒性反应，并发症少，病人易于接受，值得临床推广。但对于病例选择应严格控制介入治疗前不少于三周的全身化疗。