睾丸扭转的诊断治疗体会

王建文，张文毅，高利军

(晋中市第一人民医院，山西晋中 030600)

睾丸扭转的诊断治疗体会

王建文，张文毅，高利军

(晋中市第一人民医院，山西晋中 030600)

目的:探寻睾丸扭转的早期诊断措施与治疗方法。方法:回顾分析2009年1月～2014年11月收治的27例睾丸扭转病例。结果:27例手术证实24例为睾丸扭转，鞘膜内型23例、鞘膜外型1例，睾丸坏死13例，行睾丸切除10例。误诊3例，2例为睾丸附件扭转，1例为急性附睾睾丸炎。彩色多普勒检超声检查(CDFI)正确率为85.2%(23/27)，提睾反射消失20例。结论:加强科普宣传，提高基层医生对骤发睾丸疼痛的重视，做到早就诊、早诊断、早手术探查是挽救睾丸及功能的关键，而CDFI检查是首选。

精索扭转;彩超;手术

睾丸扭转临床少见，其实质是精索扭转致睾丸血液循环骤发障碍而引起睾丸的缺血、瘀血、坏死。本病临床易误诊，处理不及时易造成睾丸坏死或不可逆性睾丸萎缩，是青少年失睾的主因。2009年1月～2014年11月晋中市第一人民医院收治27例疑诊为睾丸扭转患者，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，年龄14～25岁，中位年龄为17岁，其中＜18岁者18例。发病时间4 h～13 d。以患侧睾丸的急剧疼痛伴同侧腹股沟区牵涉痛为首发症状，3例在剧烈运动后，24例于静息时发病，其中5例有环境温度骤变史。13例初诊时急诊就诊，14例为外院转入，其中12例在外院诊断为附睾睾丸炎，2例诊断为睾丸扭转。查体:患侧阴囊肿大，以水肿为主，肿胀主要在阴囊的上端，睾丸抬高横卧，阴囊下端相对空虚，精索增粗变短，提睾反射消失，prehn征阳性。血细胞分析检查白细胞正常或稍高。

1.2 彩色多普勒超声检查(CDFI)检查

睾丸扭转的典型特征为睾丸血流减少或消失。

1.3 治疗方法

27例均行手术探查，取阴囊皮纹斜切口，确定睾丸扭转方向，行睾丸复位，热盐水纱布湿敷睾丸10～30 min观察睾丸血运。睾丸血运好行睾丸固定，睾丸血运不好且病理检查证实睾丸坏死则拟行睾丸切除术。睾丸固定采用肉膜外固定方法，本组共行14例。睾丸切除采用白膜下方法，本组共行10例。术后行抗氧化、抗凝治疗。

2 结果

本组CDFI准确率为85.2%(23/27)。27例手术证实24例为睾丸扭转，沿精索轴旋转180°～720°。鞘膜内型23例，鞘膜外型1例;左侧14例，右侧13例;睾丸附件扭转2例;附睾睾丸炎1例。睾丸坏死13例，急诊就诊的13例中睾丸坏死有2例就诊时间均＞12 h，附睾睾丸炎1例;外院转入的14例中睾丸坏死有11例，睾丸附件扭转2例;13例睾丸坏死中行睾丸切除术10例，3例因家属坚决拒绝而行睾丸固定术，随访3～24个月均见睾丸萎缩。

3 讨论

睾丸扭转是睾丸的急性循环障碍，是泌尿科常见的急诊，本病有两个峰值年龄，发育期青少年及新生儿、婴儿，以青少年多见，约占65%。本病常被误诊为急性附睾睾丸炎延误治疗，导致睾丸坏死或萎缩，是青少年男性丢失睾丸最常见的原因。

睾丸扭转依部位不同分为3型。a)膜内型:占90%以上。多见于12～18岁，睾丸引带缺如或过长，鞘膜在精索上的至点较高，等病理基础使睾丸或附睾在阴囊腔内呈钟摆样是发病基础。b)膜外型:此型较少见，主要见于新生儿及婴儿。c)睾丸系膜型:罕见。文献报告左、右侧发病率为1.2∶1，可能与左侧精索较长有关，本组左右侧之比为1.25∶1。

临床资料显示睾丸扭转常发生于睡眠状态晨起时及剧烈运动后，且以静息状态时发病为多见，本次研究认为无论静息还是运动，阴囊松弛提睾肌不规律收缩是诱发睾丸扭转的条件。本组24例发生于睡眠晨起或静息状态时，占88.9%;剧烈运动后发生的为3例占11.1%，文献有报道运动后诱发的扭转占4.7%。

早期确立睾丸扭转需要基层、急诊、泌尿科专业医生的强烈关注，对以骤发阴囊剧烈疼痛、阴囊肿大就诊的青少年及以啼哭阴囊肿大为表现的新生儿及婴儿要高度警觉，不要轻易诊断急性附睾睾丸炎，嵌顿疝。CDFI检查是首选，具有肯定的价值。研究体会到睾丸扭转有下列表现:a)提睾肌反射消失。b)阴囊肿大，以组织水肿为主，局部皮温基本正常。c)睾丸变硬，触痛明显，位置较对侧上移，呈横卧位活动度差;附睾移位于睾丸之前;精索变短。d)Prehn征阳性，即睾丸抬举时疼痛。e)血细胞分析在正常范围或稍高，尿液检查正常。f)CDFI检查:睾丸血流减少或消失。有资料认为阴囊急症患者患侧提睾肌反射消失是睾丸扭转最敏感的体征，灵敏度达99%［1］。另有学者将上述症状体征综合、评分，认为能诊断80%阴囊急症患者是否患有睾丸扭转［2］。Waldert等［3］指出彩色多普勒超声检查对于诊断睾丸扭转的灵敏度为96.8%，特异度达97.9%。具有上述病史特点，结合CDFI检查，绝大部分病例均可确诊。虽然锝扫描是诊断睾丸扭转的可靠方法，但费时较长，需1～2 h，另外易致扭转睾丸病变加重，不适于急诊处理。

本病需与急性附睾睾丸炎，急性睾丸附件扭转，急性睾丸梗死，过敏性阴囊水肿，昆虫咬伤等疾病鉴别［4］。青少年无性生活史者睾丸炎并不常见;睾丸炎常有高热，大部分患者有尿路感染病史，CDFI检查睾丸血流丰富可资鉴别。

睾丸扭转的程度和缺血的时间是决定睾丸最终结局的重要因素。但是扭转的程度在术前仍无客观指标可参，而扭转时间是可确定的，本次研究更倾向以时间来判断睾丸的损伤程度。有报道如能在扭转后5 h内手术复位，睾丸存活率约83%，10 h内为70%，＞10 h则为20%。故睾丸扭转一经确诊，应及早手术复位固定。本组采取患侧睾丸肉膜外固定方法，以减少对睾丸实质及睾丸血管网的进一步损害。对侧睾丸固定与否目前有不同看法，本次研究采取等待观察的措施，经观察随访的11例患者对侧均未见异常，这可能与病例少有关。本组的睾丸坏死率为54.2%(13/24)，睾丸坏死切除本组采用白膜下切除术，以减少精索残端的灼性神经痛。临床对诊断存在疑问的病例及早行手术探查是阴囊急症患者的最好诊断、治疗方案，最大程度地挽救睾丸功能的办法。本组对不确定的病例同样采取积极的探查手术，不行手法复位。

睾丸损伤的原因一是缺血本身造成的非特异性损伤，二是睾丸再灌注损伤，睾丸扭转复位为典型的缺血再灌注损伤。目前发现许多抗氧化和清除氧自由基的药物如牛磺酸、糖皮质激素、辅酶Q10等对缺血再灌注损伤有保护作用。本组于扭转复位后常规使用L-左旋肉碱1～2周，并行低分子肝素钠抗凝治疗1周至10 d，以形成治疗睾丸缺血，抗氧化损伤，治疗及预防睾丸内淤血的三位一体治疗，方案、意义尚需大宗病例观察。扭转的睾丸对生育的影响目前没有定论。

总之睾丸扭转是急症，提睾反射消失，prehn征加CDFI是诊断的主要手段，手术探查是治疗的重要措施对挽救睾丸及其功能意义重大，对诊断不确切的病例行手术探查是必要的。睾丸切除要与家属认真沟通，术后防再灌注损伤治疗及抗凝治疗是有益的治疗。

［1］ Trojian TH，Lishnak TH，Heiman D.Epididymis and Orchitis:an O-verview［J］.Am Fam Physician，2009，79(7):583-587.

［2］ Barbosa JA，Tiseo B，BarayanGA，et al.Development and Initial Validation of a Scoring System for Diagnosing Testicular Torsion Children［J］.J Urol，2013，189(5):1859-1864.

［3］ Waldert M，Klatte T，Schmidbauer J，et al.Color Doppler Sonography Reliably Identifies Testicular Torsion［J］.Urology，2010，75(5):1170-1174.

［4］ 梅 骅.泌尿外科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008.

本文编辑:王 霞

R697.22

B

1671-0126(2015)06-0052-03

王建文，男，副主任医师，从事泌尿外科临床工作