儿童气管支气管异物误诊24例临床分析

刘爱红，刘海萍

(1.山西省儿童医院，山西太原 030013;2寿阳县人民医院，山西寿阳 045400)

儿童气管支气管异物误诊24例临床分析

刘爱红1，刘海萍2

(1.山西省儿童医院，山西太原 030013;2寿阳县人民医院，山西寿阳 045400)

目的:探讨儿童气管支气管异物的误诊原因，提高诊断水平。方法:回顾性分析山西省儿童医院2011年1月～2015年2月经纤维支气管镜术确诊的支气管异物24例的诊治经过。结果:4岁以下占全部病例的75%，男女比例约为3∶1。异物种类:＜4岁以坚果类食物为主，＞6岁文具或玩具为主。24例中5例提供异物史，但均未曾行胸部透视检查，胸部CT及气道重建未提示气管支气管异物，19例未提供异物史，仅2例行胸部透视检查，胸部CT及气道重建10例直接提示气管支气管异物，3例可见高密度影。结论:儿童支气管异物临床表现复杂多样，容易误诊，尽早行纤维支气管镜术有助于明确诊断。

儿童气管支气管异物;误诊原因;纤维支气管镜

支气管异物是儿科常见的危重症之一，好发于儿童，其异物停留位置常依异物大小、形状和坠落时小儿应急位置而有不同。典型病例往往收治耳鼻喉科，得到及时诊断及治疗，然而少数支气管异物患儿由于缺乏重要的吸入史，缺乏典型支气管异物的临床症状及体征，影像学征象不明显等原因，以呼吸道感染收治内科，造成诊断、治疗延误，对儿童健康危害大。为加强对其临床特点的认识，分析诊治经验教训，特对24例经支气管镜确诊的支气管异物进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2015年2月山西省儿童医院经支气管镜确诊的支气管异物患儿24例，男19例，女5例;1～4岁18例，5～10岁6例;20例来自农村，4例来自城市。24例均有外院或门诊就诊史，误诊时间10 d～1年，其中10～25 d有12例，1～3月有7例，＞6月有5例。5例提供异物史:10岁2例，9岁1例，7岁1例，3岁1例，但均未曾行胸部透视检查。3例在确诊后追问有可疑异物吸入史，其余均未提供异物史，1例有平素喜食坚果类食物史。2例收住心胸外科，20例收住呼吸内科，2例收住消化内科。其中曾误诊为急性喉气管支气管炎1例，哮喘2例，肺结核1例，右肺炎3例，合并肺不张1例，左肺炎2例，肺炎8例，喘息性支气管炎2例，支气管炎3例，脓胸1例。24例患儿均有用抗生素及对症治疗且疗效不佳史，合并气胸1例，皮下气肿2例。

1.2 临床特点

1.2.1 症状、体征、体检所见 咳嗽21例，发热7例，喘息10例，气促1例，呼吸困难3例，紫绀3例，鼻扇、三凹征3例、双肺喘鸣5例，单侧喘鸣4例，痰鸣5例，湿啰音3例，无阳性体征2例，呼吸音减低8例。

1.2.2 辅助检查 外周血白细胞计数(4～10)× 109/L 13例，(10～15)×109/L 5例，≥15×109/L 6例;中性粒细胞为主的6例，淋巴细胞为主9例，C反应蛋白增高(CRP＞10 mg/L)6例，肺炎支原体抗体≥1∶1 603例，IgE＞950 KIU/L 2例。

1.2.3 肺部影像学表现 a)胸透及DR:1例左肺炎、左侧化脓性胸膜炎、纵膈疝，1例右肺炎合并胸腔积液，1例左肺炎合并胸腔积液，1例左侧气胸、皮下气肿，3例双肺纹理增粗，左肺不张和右肺下不张各1例，2例行胸部透视结合摄片可见纵膈摆动和右侧膈肌活动减弱。b)胸部CT及气道重建:直接提示异物10例，可见高密度影3例，左肺不张3例(左主支气管明显堵塞，其分支未见显示)，右下肺阻塞性肺炎1例，左下肺炎2例，右肺炎合并右侧肺气肿4例，支气管远端未显示2例(1例合并支气管中远端略狭窄)。纵膈及皮下积气2例，气胸1例，左侧胸膜增厚1例，未见异常3例，1例发病时外院普通CT胸部平扫未见异常，隔1个月门诊行胸部透视提示支气管异物后做胸部CT检查及气道重建检查提示右肺炎、肺气肿，右侧支气管异物。

2 结果

2例患儿于本院门诊行胸部正位片，7例为外院行胸部正位片，2例于本院门诊行胸透结合摄片检查，3例于外院普通CT胸部平扫，22例于本院行螺旋CT胸部平扫加气道重建，所有病例均因治疗效果欠佳，为明确病因及灌洗，行纤维支气管镜术。术中均发现异物，无1例出现术中并发症，纤维支气管镜术诊断后转耳鼻喉科经硬支气管镜取出异物。

2.1 异物位置

气管内2例，隆突1例，左主支气管8例，右主支气管8例，右中间段支气管2例，右下叶支气管2例，左下叶支气管1例。

2.2 异物种类

塑料纸条2例，西瓜子2例，花生壳3例，花生5例，豆类1例，瓜子皮4例，开心果2例，笔帽3例，塑胶球1例，自动铅笔头1例。

2.3 镜下表现

所有患者均有支气管黏膜充血。17例患者黏膜肿胀明显，有较多脓性分泌物，6例患者肉芽组织生长。

3 讨论

儿童气管支气管异物误诊率高，其误诊原因主要有以下几方面:

a)病史采集困难。明确的异物吸入史为诊断呼吸道异物的重要依据，本病多发生于5岁以下儿童，因其不能自述病史，患儿家属又常未目睹，而不能提供真实病史，容易误诊［1］，年龄较大儿童，既不懂异物的危险性，又害怕说出实情受责备，未能及时提供，甚至否认异物吸入史，还有家属无法确切的描述咳嗽的特点，故临床医师不能及时采集到有用的病史，这是误诊的原因之一，也可能看护人因害怕承担责任刻意隐瞒病史。本组资料4岁以下18例，仅1例提供有异物吸入史，1例有平素喜食坚果类食物史。3例在确诊后追问有可疑异物吸入史，因此反复询问病史有助于诊断。

b)患儿年龄小，体检时绝大部分哭闹不配合，不易发现异常体征。

c)首诊医师非专科医师，对支气管异物缺乏认识和经验不足，过度依靠辅助检查，病史较长的患者，继发炎症改变较明显，异物征象被掩盖。本组5例虽提供异物史，但多次在外院就诊，均按呼吸道感染治疗，1例外院平扫CT示右肺下叶阻塞性肺炎合并纵膈淋巴结肿大，误诊结核时间长达1年，1例3岁患者咳喘3个月，双肺可闻痰喘鸣，呼吸音对称，IgE高，因胸片、胸部CT及气道重建未见异常，误诊哮喘，纤维支气管镜检查时异物位于气管隆突，且已被肉芽包裹。

d)只注意了并发症而忽视了并发症的原因。气管、支气管异物的肺部并发症发生率几乎接近100%，且绝大多数患儿因肺部并发症就诊，医师易将注意力集中于并发症而忽略了对原发病的深究。本组2例患者分别以气胸和脓胸收住心胸外科，经抗感染、对症治疗效不佳，请呼吸科会诊后行胸部CT检查提示异物可能，经纤维支气管镜术诊断。

e)患儿吸入的异物多为植物性异物或塑料制品，均能透过X线，胸片检查不能直接显影。又因它是静止的图像，故对支气管异物容易漏诊，若异物较小或异物中有孔道，无气道阻塞表现，X线检查多提示支气管炎、支气管肺炎，门诊医师仅凭X线阴性检查结果就否定支气管异物的可能性，诊断为呼吸道感染，异物吸入12～48 h后可发生炎性改变。此类炎症的表现与普通肺炎X线表现无明显差异，患儿多以咳嗽、气促、发热等呼吸道感染症状就诊，医生通常会向支气管炎、支气管肺炎方面考虑，而忽略了支气管异物的可能。伴有发热症状的支气管异物患儿误诊率高［2］，本组9例行胸部正位片检查，3例示肺炎，3例双肺纹理增粗，1例左侧气胸、皮下气肿，左肺不张和右肺下不张各1例，24例中发热7例次，白细胞升高11例，以中性粒细胞为主的6例，肺炎支原体抗体≥1∶160 2例，均未曾首先想到支气管异物。传统的胸部X线平片结合透视的方法因其诊断迅速、费用低廉而且能够动态反复的观察器官的运动，方便实用，是目前基层医院中诊断呼吸道异物最常用的辅助检查手段［3］。前者可动态观察纵膈摆动或矛盾运动，比较直观，后者可显示肺叶或肺段局限性肺气肿、肺不张及肺炎等影像征象，是对透视的补充。有文献报道胸部X线透视分析纵膈摆动对气管、支气管异物的诊断率达90%以上［4］，本组病例仅2例行胸部透视结合摄片检查，而25例次行胸部CT检查，且明确有异物吸入史6例均未做胸部透视检查，可见目前临床医生过分依赖大型仪器检查，而忽视传统的检查方法。

f)基层医院医疗条件所限，大部分未开展气道重建及纤维支气管检查，而 CT对本病的检出率约95%［5］。与普通X线相比，多排CT(multi detector CT，MDCT)具有较高的密度分辨率及空间分辨率，可以显示异物所在的部位、大小形态和局部气道阻塞情况。能够发现X线平片不能显示或难以确定的异物，对小儿气管支气管异物的判断及定位具有非常重要的价值。MDCT及气道三维重建比普通胸部CT则可更清楚地显示异物本身，但对附着于支气管壁上的小异物显示不敏感，如支气管嵴、直径2 mm以下的异物及附着于气管、支气管壁上的薄片状异物辨别率差，可造成漏诊，部分中空管状结构和薄膜状异物，不易引起明显的气道阻塞症状，异物存留于支气管内而继发感染，使得临床表现复杂。另一方面，临床医师对支气管异物的警惕性不够，本组病例中有相当一部分患儿存在肺不张、气道显示不清等气道阻塞的间接征象，均未得到首诊医师的足够重视，初诊时被按“肺炎”“脓胸”，甚至“肺结核”进行治疗，导致了诊断的延误。本组25例次CT检查，20例次可见直接征象或间接征象，其中1例误诊哮喘达8月之久的患儿胸部CT及气道重建未见异常，异物为塑料纸。另1例第1次外院普通CT胸部平扫未见异常，隔1个月本院门诊行胸部透视提示支气管异物后做胸部CT检查及气道重建检查提示右肺炎、肺气肿，右侧支气管异物，异物为西瓜籽。2例异物为笔帽和自动铅笔头CT及气道重建未见异常。影像学检查易受客观或人为因素影响，未发现异常不代表不存在支气管异物。

综上所述，临床医师在诊疗过程中，对反复发作咳嗽、喘息、肺炎、支气管炎、肺不张的患儿，经抗炎对症治疗效果欠佳者，应想到支气管异物的可能，根据当地条件选择适宜的影像学检查，如未见异物征象，尽早转往有条件医院行纤维支气管镜检查术明确诊断，及时治疗，以减少误诊误治及并发症。

［1］ 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002.

［2］ 李 明.376例儿童发热性疾病临床特点分析［J］.中国妇幼保健，2009，12(24):1627-1628.

［3］ 孟宪安.放射影像技术在小儿气管支气管异物中的应用［J］.吉林医学，2012，33(16):3488-3489.

［4］ 凌红阳.胸部X线透视在儿童支气管异物中的诊断价值［J］.北京医学，2004，26(1):47-48.

［5］ Kosucu P，Ahmetoglu A，Koramaz I，et al.Low-dose MDCT and Virtual Bronchoscopy in Pediatric Patients with Foreign Body Aspiration［J］.AJR，2004，183(6):1771－1777.

本文编辑:周文超

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1671-0126(2015)06-0046-03

刘爱红，女，副主任医师，从事儿童呼吸科临床工作