先天性后鼻孔闭锁成形术后扩张管的观察与护理

瞿颖华，巩树梅，任立旺

（上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092）

先天性后鼻孔闭锁成形术后扩张管的观察与护理

瞿颖华，巩树梅，任立旺

（上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092）

先天性后鼻孔闭锁；扩张管；护理

先天性后鼻孔闭锁（congenital choanal atresia，CCA）是一种临床罕见的先天性畸形，其发病率约1∶7 000～1∶8 000，单侧后鼻孔闭锁较为多见［1］；双侧后鼻孔闭锁的患儿在出生后就有严重的呼吸困难和发绀等临床表现［2］。手术是治疗CCA的常见方法：切除闭锁隔，切除鼻中隔的后缘，闭锁隔穿孔和鼻中隔后部造孔等［3］。而术后会常规使用后鼻孔扩张管，扩张管留置时间可根据患者局部有无反应而定。据报道，扩张管的放置时间不少于2～3个月［4］。手术失败的主要原因是后鼻孔再次闭锁，因此术中植入的扩张管通畅与否是其手术治疗成功与否的重要关键［5］。研究表明［6］，术后护理至关重要。术后扩张管问题能否及时得到处理是其扩张管通畅的重要前提。本文总结了我院耳鼻咽喉头颈外科2011年1月—2014年6月收治的13例单纯性先天性后鼻孔闭锁术后带管住院期间及出院后发生的扩张管问题，给予对症干预后，均达到较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2011年1月—2014年6月收治于我院耳鼻咽喉头颈外科单纯性先天性膜性后鼻孔闭锁术后带扩张管出院的患儿13例，男5例，女8例；年龄56 d～7岁；单侧后鼻孔闭锁9例，双侧后鼻孔闭锁4例。主要症状：自出生后就有明显的呼吸困难，憋气和张口啼哭，流黏性鼻腔分泌物不能擤出，夜间睡眠质量差，打鼾，张口呼吸憋醒和窒息等表现。

1.2 手术方式 所有患儿均由同一手术组完成，均在全身麻醉后仰卧位0°鼻内镜下行后鼻孔成形术，9例在术中打开膜性闭锁，用吸割器吸除周围软组织并扩大至6 mm左右，单侧鼻孔植入鼻咽通气管。4例在术中后鼻孔被开口直径5 mm，并使用5 mm U型管进行扩张，无出血，双鼻孔放置U型扩张管直至后鼻孔缘，用7号手术丝线妥善固定，形成鼻腔通气口。

2 结果

13例患儿手术顺利，术后给予抗炎、消肿治疗，均未发生出血、感染等并发症，平均住院天数（7.4± 2.1）d，常规放置扩张管3个月，术后住院期间扩张管脱落1例，及时发现被给予原路回纳。术后居家康复期间扩张管脱落4例，其中鼻咽通气管3例，U型扩张管1例；2例自行回纳，2例在门诊内镜下由医师回纳和重新固定；扩张管堵塞7例，其中鼻咽通气管5例，U型扩张管2例，给予及时冲洗，堵塞程度明显缓解；置扩张管鼻孔周围皮肤糜烂破损5例，其中鼻咽通气管4例，U型扩张管1例，4例保持皮肤干燥并给予抗炎药膏后破损糜烂处明显好转，1例因鼻小柱底部横向破损，回院后在置管状态下接受整形外科皮肤修补治疗，在此期间鼻孔内仍放置扩张管直至成形术后3个月顺利拔管。13例患儿均在术后3个月后再次回院，在鼻内镜下检查并拔除扩张管，鼻腔黏膜无粘连破损，无出血，成形术后的后鼻孔造口光滑无肉芽组织生长，鼻腔通气良好，鼻腔及鼻咽部发育正常，后鼻孔无明显狭窄或再次闭锁。

3 护理

3.1 心理护理 因后鼻孔成形术后需放置扩张管，在术后2～3个月期间内，扩张管必须每日伴随患儿。且面部器官是日常生活中人与人交往的第一印象，鼻腔内放置扩张管使患儿在生理和心理上同时受到伤害。住院期间，护理人员通过对患儿及家属心理辅导和疾病知识普及，使患儿家属对疾病的康复有正确的认识，重塑患儿家属信心，同时也给患儿增加自信。出院前，建立随访档案，其内容包括患儿姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住址、联系电话、手术方式和置管情况等，出院时由责任护士登记入册。责任护士分别在出院后3 d、1个月和拔管前1周电话随访，了解其扩张管通畅情况、是否发生脱出和皮肤情况等，指导其居家护理的注意事项，令患者有归属感。带管居家期间，指导患儿家属要多方位、多角度观察患儿，不能因疾病造成的形象紊乱

而减少带患儿外出的机会，要鼓励患儿与同龄人多接触多交流，给患儿正确的心理暗示，疾病治疗是短暂的过程，扩张管只是因治疗而暂时佩戴的附属品。在康复过程中及时观察患儿心理变化，给予针对性疏导负面情绪，让患儿说出内心的真实情感，给予帮助和安慰。

3.2 喂养护理 术后应提供足够的营养支持，全身麻醉术后4～6 h后给予温冷的流质，避免辛辣、酸性食物的摄入。在进食的过程中，着重观察呼吸的频率、节律和强弱，必要时给予低流量吸氧。因术后疼痛及鼻腔异物感明显，多数患儿出现拒食表现，指导家长鼓励患儿少量多餐进食，选择患儿日常喜欢吃的清淡食物，提高患儿进食兴趣。给予患儿舒适体位，利于鼻腔分泌物的引流和排出，保持环境安静，避免因外界因素而造成患儿哭闹，从而发生呛咳、呕吐，导致扩张管脱落和堵塞。术后3 d逐步过渡为半流质，食物宜清淡富含营养，保证优质蛋白质的摄入，促进伤口愈合。

3.3 用药护理 患儿因术后鼻腔分泌物过多，过于黏稠，可遵医嘱给予地松磺胺麻黄碱滴鼻液每日3次滴鼻。在使用滴鼻液前，须清洁鼻腔分泌物，利于滴鼻液的吸收。在使用滴鼻液的过程中，由于滴鼻液可刺激鼻腔黏膜造成刺痛感及因滴鼻液顺着咽鼓管进入口腔会有苦涩感，可能会造成患儿不适。护士及家属应做好充分的告知及用药指导，以取得患儿和家属的配合。

3.4 扩张管观察与护理 为防止后鼻孔再次闭锁，后鼻孔闭锁术后扩张管的观察与护理至关重要，观察重点是防止扩张管脱落、堵塞及鼻孔周围皮肤腐烂破损等。

3.4.1 扩张管脱落 扩张管脱落的原因诸多，常见原因有患儿因异物感不适自行拔取，在清洁扩张管过程中因用力过度拉扯固定于前鼻孔处的丝线造成手术用线结头松动断裂。为防止扩张管粘连需每日活动扩张管1～2次，这易导致扩张管脱出。住院期间，1例患儿在自由活动时发生扩张管脱落，护理人员及时发现并原路径回纳。居家康复期间，3例植入鼻咽通气管在家中发生自行拔出，其中1例因不能自行回纳来院就诊。1例植入U型扩张管患儿发生固定丝线断裂，患儿家属自行用缝线临时固定后回院就诊。护理人员着重指导患儿家属在清洁扩张管的过程中动作轻柔，并仔细检查线头有无松动、断裂，防患于未然。嘱咐患儿家属在床边准备一套同样型号的鼻咽通气管备用，以便扩张管脱落时可立即将备用扩张管插入鼻腔以确保呼吸通畅。2例患儿家属按指导要求自行回纳扩张管，2例患儿在门诊内镜下由医师回纳和重新固定。

3.4.2 扩张管堵塞护理 鼻腔分泌物是堵塞扩张管的主要原因之一。术后1周鼻腔黏膜因扩张管的放置，仍有一定程度的浮肿，鼻腔分泌量比置管前多，且更为黏稠，更有甚者分泌物中带有少量血丝、血痂，这是导致扩张管堵塞的又一个诱发因素。住院期间，13例患儿未发生扩张管堵塞。居家康复期间，7例扩张管出现不同程度的堵塞。由此可得，正确的保持扩张管的通畅是手术获得成功的重要保障［7］。首先通过棉絮试验准确判断是否发生扩张管堵塞，将棉絮放在扩张管口，观察患儿呼气时棉絮吹动程度［8］。其次用生理盐水冲洗鼻腔及鼻腔内扩张管，用F8管径的吸痰管缓慢插入扩张管内，深入长度需超过扩张管0.3～0.5 mm［9］；通过边提拉边旋转的方式吸取分泌物，每次时间不超过15 s。当发生分泌物过干或过度黏稠时，勿强行通过，可反复滴鼻药（氯化钠溶液100 mL＋1%呋麻滴鼻液10 mL）和生理盐水冲洗，抽吸数次，从而达到通畅效果。住院期间，患儿家属必须在护理人员的指导下，自行给患儿进行抽吸分泌物的操作，从而克服心理恐惧障碍，不能因患儿哭闹而减少抽吸次数及深度。指导患儿家属，出院后应避免感冒和吃刺激性食物，以免造成鼻腔分泌物黏稠。如发现鼻腔内有恶臭、扩张管脱出鼻腔外长度大于2.5 mm不能回送并伴有堵塞时应立即送院就诊［10］。在离院前患儿家属需购置家用儿童吸痰器并指导其正确使用和消毒。出院后，应随时观察扩张管通畅情况并及时给予清洁。7例患儿扩张管的堵塞程度明显缓解，患儿舒适度明显提高，在放置扩张管期间，患儿张嘴呼吸表现减少，无1例再次发生扩张管堵塞。

3.4.3 扩张管鼻孔周围皮肤护理 鼻道是排出鼻腔分泌物的主要通道，由于在去除扩张管分泌物时，不易保持鼻咽通气管周围干燥，使鼻孔周围皮肤长期置于分泌物中，导致扩张管鼻孔周围皮肤糜烂破损。住院期间，13例患儿未发生扩张管鼻孔周围皮肤腐烂破损。居家康复期间，5例发生鼻孔周围皮肤不同程度糜烂。其中1例植入U型扩张管发生因固定丝线过紧，摩擦鼻小柱，造成鼻小柱底部横向破损回院后在置管状态下接受整形外科皮肤修补治疗。故保持扩张管周围皮肤清洁干燥是防止感染的关键所在。通过保持鼻孔周围皮肤干燥，应用抗炎药膏和润肤露等干预措施，从而减少皮肤糜烂破损的发生。首先在清洁扩张管后，用吸痰管吸取扩张管与鼻孔间隙残留分泌物。其次，用沾有生理盐水的棉签擦洗鼻孔周围皮肤，最后用干棉签吸干残余生理盐水保持皮肤干燥。在护理过程中若发现皮肤有红、肿、热、痛表现，可用金霉素眼药膏控制皮肤感染减轻皮肤糜烂破损程度。由此得出，及时清洁鼻腔分泌物与保持鼻孔周围皮肤干燥是控制鼻孔周围皮肤糜烂破损的有效方法。4例患儿使用金霉素眼药膏后，受损皮肤明显好转，并在此基础上坚持使用润肤露保护未受损皮肤。1例因鼻小柱底部横向破损，在接受整形外科皮肤修补治疗后无明显伤痕，在

此期间鼻孔内放置的扩张管在鼻内镜下被调节固定线松紧度，避免再次磨损鼻小柱，扩张管直至成形术后3个月顺利拔除。

4 小结

先天性后鼻孔闭锁发病罕见，全身麻醉下行后鼻孔成形术是治疗先天性后鼻孔闭锁的必要手段，术中造孔放置扩张管，起到支撑和防止粘连闭锁，扩张管的放置时间一般为2～3个月。因此，有效预防扩张管脱落、堵塞和鼻孔周围皮肤糜烂破损，是获得手术成功和防止后鼻孔发生再次闭锁的重要保证。根据患儿住院期间及居家康复期间发生的情况进行分析，给予针对性的护理干预和宣教指导，有利于患儿安全度过康复期，从而减轻患儿的痛苦，缓解患儿家属的精神压力，促进患儿早日康复。

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R473.72

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1009-8399（2015）06-0043-03

2015-07-07

瞿颖华（1979），女，主管护师，本科，主要从事护理管理。

任立旺（1989），女，护士，本科，主要从事临床护理。

上海交通大学医学院科技基金项目（Jyh1409），上海交通大学医学院附属新华医院护理重点学科项目。