颅脑损伤并发脑梗死34 例临床分析

詹结民，郭兴春 (.安徽省望江县人民医院神经外科，安徽 望江 4600;.安徽省望江县人民医院神经内科，安徽 望江4600)

随着交通及建筑业的发展，颅脑损伤发生率逐渐升高，颅脑损伤患者并发外伤性脑梗死(Traumatic cerebral infaretion，TCI)临床并不少见。我院自2009 年10 月～2013 年10 月共收治颅脑损伤并发脑梗死34 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共34 例，男25 例，女9 例，年龄2 ～76 岁，平均39 岁。其中小于14 岁13 例，大于60 岁10 例，14 ～60 岁11 例。致伤原因:交通事故20 例，高处坠落伤8 例，打击伤4 例，其他意外伤2 例。既往有高血压病史5 例，糖尿病病史3 例。

1.2 临床表现:头部受伤后有昏迷史者25 例，呕吐者28 例，言语障碍者8 例，癫痫发作者5 例，大小便失禁者4 例，偏瘫者2 例，有偏身感觉障碍者19 例，出现脑疝表现者9 例。入院时GCS 评分:13 ～15 分11 例，9 ～12 分8 例，3 ～8 分15 例。

1.3 出现梗死症状时间:24 h 内10 例，1 ～3 d 内15 例，3 d以上9 例。

1.4 辅助检查:所有患者受伤后0.5 ～6 h 均行头颅CT 扫描，少数患者行MRI 检查。其中梗死灶位于基底节区24 例，脑干、小脑各2 例，脑叶梗死6 例。合并脑挫裂伤和(或)蛛网膜下腔出血19 例，合并硬膜下血肿8 例，硬膜外血肿4 例，脑内血肿6 例，颅底、颅盖骨折7 例。

1.5 治疗方法:①颅脑损伤的治疗:非手术治疗15 例，开颅手术19 例。手术治疗中硬膜外血肿清除2 例，硬膜下血肿清除或同时行去骨瓣减压术或脑内血肿清除术或颞极或额极切除术17 例。14 例患者在入院后行气管切开术，保持呼吸道通畅，防治并发症。②脑梗死治疗:一经确诊，立即予以扩张血管、扩容、钙离子拮抗剂、自由基清除剂、脱水以降颅压及其他改善脑循环、营养脑细胞等药物治疗。本组有2 例梗死面积大、经保守治疗无效后行标准外伤大骨瓣减压加颞肌贴覆术。

2 结果

术后6 个月，患者ADL(日常生活能力)分级:Ⅰ级(完全恢复日常生活能力)9 例(26.5%)，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)12 例(35.3%)，Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走)6 例(17.6%)，Ⅳ级(卧床但意识清楚)3 例(8.8%)，Ⅴ级(植物状态生存或死亡)4 例(11.8%)。

3 讨论

3.1 临床特点:①颅脑损伤并发外伤性脑梗死(TCI)可发生于任何年龄，但常见于低龄，尤其是儿童和高龄患者，本组14 岁以下13 例，占38.2%，60 岁以上10 例，占29.4%，这与儿童脑血管发育不成熟，颈项部肌肉发育相对迟缓，颅脑外伤时，颈动脉受牵拉损伤有关，与老年人脑血管硬化、高脂血症、血黏滞度增高、脑动脉血栓形成有关。②外伤性脑梗死好发于基底节区，本组并发基底节区24 例，占70.6%，以右侧基底节区多见，这与基底节区解剖相关。③梗死症状体征大部分出现在颅脑损伤后24 ～72 h，本组25 例，占73.5%，也有伤后即出现和迟发性出现者，这与CT 检查对脑梗死的敏感性可能有关，有的病例早期出现症状，而无影像学证据支持。

3.2 外伤性脑梗死的诊断:由于大部分颅脑损伤患者原发伤情较重，并发脑梗死，不易被识别而漏诊。此病出现临床症状及体征常早于CT 表现，因此一次头CT 检查未发现脑梗死并不能排除脑梗死的可能，头CT 或MRI 是外伤性脑梗死确诊的主要方法。当患者出现如下情况，应立即复查头CT:清醒患者出现局灶性神经功能缺失，上次CT 表现不能解释;头部损伤轻微，而出现进行性神经功能缺失症状;病情好转后出现症状反复或恶化，不能用原发损伤解释症状者。患者条件许可，尽早行MRI 检查，MRI 的弥散成像，可在脑梗死出现半小时后就能有阳性发现［1］。

3.3 外伤性脑梗死的发病机制:颅脑损伤并发脑梗死发病机制不明确，有研究表明外伤性脑梗死的危险因素有低龄、原发损伤重、休克、蛛网膜下腔出血、并发脑疝、合并糖尿病、高血脂等［2］。大多认为颅脑损伤并发脑梗死与脑血管受压变形、撕裂及痉挛有关。广泛性脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑疝等压迫相应的血管，导致供血区脑组织缺血梗死。本组中有脑疝表现者9 例。蛛网膜下腔出血，颅底骨折导致或加重脑血管痉挛，从而造成血液流变学发生改变，诱发血栓形成，导致脑梗死。挥鞭样损伤，头颈部发生旋转，颈内及颅内大动脉易发生扭曲变形，致内膜断裂，产生血栓，使相应区域供血受影响，从而导脑灌注压及脑血流量下降致脑梗死。大剂量脱水剂使用，使循环血容量下降，使脑组织缺血缺氧加重，发生微循环障碍，血流减慢，血栓形成。大量长期(＞3 天)应用止血药，血液呈高凝状态;限制性补液，血液浓缩，导致脑血栓形成。颅脑手术影响。其他:颅脑损伤合并多发性损伤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等，都可能与颅脑损伤并发脑梗死相关。

3.4 外伤性脑梗死的预防:积极预防可在一定程度上减少脑梗死发生的可能性。严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，估计短期内不能清醒者，宜早期行气管切开术，预防脑组织进一步缺氧，加重脑水肿。依据颅内压监测情况，适量使用脱水剂，维持有效循环血量，良好地控制血压，保持脑灌注，注意保持内环境稳定。早期应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，防治脑血管痉挛。低温脑保护。积极处理原发损伤，有手术指征，尽早手术。手术时采用外伤标准大骨窗［3］，对术野脑组织脑血管尽可能予以保护，合理使用电凝器，术后保持血压正常水平，避免血压波动过大，控制适当的麻醉深度。手术结束前用NaCl 溶液冲洗硬膜下腔至流出液清亮，严密缝合硬膜。防治头皮渗血入硬膜下，从而导致脑血管痉挛等。

3.5 外伤性脑梗死的治疗:颅脑损伤并发脑梗死，形成机制复杂，受多种因素影响，其治疗非常棘手。此病常采取综合治疗，其原则是预防为主，积极处理原发损伤，预防继发损伤。目的是改善脑循环，减少梗死面积，改善脑神经功能，提高患者的生存质量。

3.5.1 内科治疗:常规予以降颅压、保护脑细胞、营养脑神经，预防癫痫发作。还应注意:维持有效血容量，保持胶体渗透压。早期应用钙拮抗剂(尼莫地平)，预防脑血管痉挛。据血常规检查结果，适当稀释血液。低温脑保护。自由基清除剂(依达拉奉)的应用。高压氧舱治疗及肢体功能锻炼。

3.5.2 外科治疗:对外伤性脑梗死合并脑疝形成或明显颅内高压者，头CT 显示中线结构明显移位、脑池受压等，应及时行颅内血肿清除或同时行失活脑组织起切除或颞极额极切除或(和)去骨瓣减压术，必要时行梗死病灶全部或大部分切除术。对于梗死面积较大者，合并脑疝形成，可行大骨瓣减压术。

3.6 预后:颅脑损伤并发脑梗死大多数患者预后良好，但低龄、年长患者，原发伤重，GCS 评分低( ＜8 分)，并发脑疝，广泛性脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血者，预后差。

综上所述，颅脑损伤并发脑梗死，病情重，治疗过程中严密观察病情变化，早发现，早诊断，合理治疗，有助于降低致残率与病死率，提高患者的生存质量。

［1］ 吕爱清.外伤性脑梗死的MRI 早期诊断［J］.中国实验诊断学，2013，17(11):2068.

［2］ 刘 将，董永飞.外伤后脑梗死的危险因素分析［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2010，9(5):14.

［3］ 何世东，潘晓峰，田 勇.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死7 例分析［J］.浙江创伤外科，2012，17(5):652.