切开复位内固定治疗旋后-外旋型IV度踝关节骨折

谷千江，肖文庆

切开复位内固定治疗旋后-外旋型IV度踝关节骨折

Open Reduction and Intenal Fixation for Treatmentof Supination-external 4-type Ankle Fracture

谷千江，肖文庆

目的 评价切开复位内固定治疗旋后—外旋型IV度踝关节骨折疗效。方法 64例旋后-外旋型IV度踝关节骨折采取切开复位内固定术，随访时间8～16个月，平均12个月。结果 优45例，良11例，可6例，差2例，骨折愈合时间8～16周，无骨折不愈合及畸形愈合。结论 切开复位内固定治疗旋后—外旋型IV度踝关节骨折可提高治疗效果，值得在临床中应用。

踝关节骨折；内固定；手术治疗

踝关节骨折是骨科常见病多发病，其中Lauge-Hansen分型中旋后-外旋型占此类骨折的50%左右，IV度损伤又占此型的40%～60%，治疗不当易引发负重关节面不平整、踝关节不稳及创伤性关节炎等并发症[1]。作者自2012年2月至2014年2月对此型骨折64例患者均采取切开复位内固定术治疗，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组64例，男42例，女22例；年龄18～52岁，平均33岁。左侧35例，右侧29 例；均属于Lauge-Hansen分型的旋后-外旋型IV度损伤；踝关节严重肿胀18例，其中5例患者合并糖尿病。致伤原因：扭伤28例，交通事故伤17例，运动损伤12例，高处坠落伤7例，所有骨折均为新鲜骨折。伤后6 h内局部肿胀不明显的闭合型骨折急诊给予手术。对局部肿胀明显、有张力性水泡或皮肤擦、挫伤严重的先做临时固定，抬高患肢，冷敷等措施，待皮肤条件允许后再行手术治疗。

1.2 手术方法 患者平卧位，采取腰硬联合麻醉，患肢上止血带。取踝关节内侧及后外侧切口，同时暴露内踝、外踝及后踝。先通过后外侧切口显露外踝，注意保护腓肠神经及腓浅神经。患足背伸位，腓骨骨折端复位满意后，以腓骨远端解剖钢板或小管状钢板固定，然后将跟腱牵向内侧，腓骨肌腱牵向外侧，暴露后踝。若后踝骨折块超过关节面的25%，并有大于2 mm的移位时，应用1～2枚拉力螺钉由后向前直视复位后固定。内踝采取内侧弧形切口，用2枚4 mm拉力螺钉垂直于骨折线固定，内踝骨折块较小的，选用2枚克氏针加张力带钢丝固定。如内踝无法固定或三角韧带无法修复则需要固定下胫腓踝关节于背伸位，紧靠下胫腓联合上方，与胫距关节间隙平行，自后向前倾斜25°～30°，使螺钉与下胫腓关节垂直，固定4层皮质。

1.3 术后处理 术后石膏后托固定踝关节于中立位，并抬高患肢。加强足趾及膝关节的伸屈活动，促进血液循环、利于消肿。2周后拆除缝线，改用石膏靴固定，开始不负重活动。6～8周后去除石膏靴，并在局部麻醉下取出固定下胫腓的螺钉、开始部分负重，12周后完全负重。

2 结果

本组64例，肿胀减轻后择期给予手术23例，糖尿病纠正血糖后手术3例，其余38例均在受伤后及时给予手术治疗。固定下胫腓联合2例。术后X线检查示胫、腓骨折端解剖复位，内固定物牢固，踝穴恢复正常。所有患者均获得随访，随访时间8～16个月，平均12个月；骨折愈合时间8～16 周，无骨折不愈合及畸形愈合；2 例患者术后切口迁延愈合，定期换药后愈合。根据Baird 踝关节评分[2]，本组优45例，良11例，可6例，差2例。

3 讨论

踝关节旋后-外旋IV度骨折时患足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋，造成下胫腓前韧带撕裂或韧带负附着点撕脱骨折，腓骨骨折，下胫腓后韧带撕裂或韧带在腓骨后结节附着点骨折或在胫骨附着点骨折，内踝骨折或三角韧带断裂。X线特点是腓骨骨折线呈前下向后上，很少移位，正位片上前后重叠，很难发现骨折线，而在侧位片表现很明显。这一点有助于区别旋前-外旋III型和IV型。

内、外、后三踝骨折的固定顺序为后踝-外踝-内踝。如果后踝骨折累及关节面不到1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，可以不用显露和固定。后踝的固定方法为复位骨折后用器械前后位夹紧临时固定, 由后向前用2枚直径3.5 mm 或4.0 mm拉力螺钉加压固定。若后踝骨折块较大(大于1/2时)，可以利用外踝切口直接复位，以1～2枚松质骨螺钉由后向前固定，后踝骨折块的良好复位及固定可以明显地改善治疗结果，有效地降低远期创伤性关节炎的发生率[3]。外踝对于踝关节的稳定起着非常重要的作用, 恢复腓骨的长度和力线显得尤为重要[4]。外踝复位后用钢板固定可以很好地恢复并维持其长度，外踝的复位及良好的固定可以使内踝解剖复位。在固定内踝时先要清除关节内小碎骨块，必要时先以生理盐水给予冲洗后直视下解剖复位，骨块足够大时最好以2枚拉力螺钉固定，这样可以使骨折端加压, 并可以防止发生骨折块的旋转分离。内踝固定后需要探查三角韧带，有三角韧带断裂时可以一并修补。修补三角韧带需要先切开胫后肌腱鞘并将该肌腱移位，探查或修补三角韧带深层后将肌腱复位，缝合腱鞘，再修补三角韧带浅层。

联合韧带断裂是否均需要进行手术修复目前尚有争议，旋后-外旋型IV度踝关节骨折，下胫腓联合已有损伤，在内踝三角韧带损伤未修复时必须用2枚皮质骨螺钉固定下胫腓联合。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，背伸位固定可以避免因踝穴狭窄而导致的关节背伸受限。螺钉拧入位置应紧靠下胫腓联合上方，与胫距关节间隙平行，自后向前倾斜25°～30°，使螺钉与下胫腓关节垂直，且不能加压。固定3层皮质还是4层皮质目前尚有争论，大量研究证明在复位丢失、内固定失效等方面无差别。作者采取固定3层皮质，虽然稳定性稍差，但断钉发生率明显降低，且可以于骨折愈合后与其他内固定物一并取出，减轻了病人疼痛与经济负担。

综上所述，手术是治疗踝关节旋后-外旋型IV度骨折的重要手段。术中骨折处解剖复位，坚强稳妥的内固定，术后积极主动的功能锻炼，可促进踝关节骨折的愈合，恢复良好的关节功能。

[1] 肖文庆，杜海峡，程立军，等．切开复位内固定治疗旋后—外旋型IV度踝关节骨折[J]．中医正骨，2012，24(7)：48-49．

[2] 蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准[M]．北京：人民卫生出社，2005：225-227．

[3] 蒋晶飞，徐建武，范晓菁，等．内外侧手术入路治疗踝关节骨折[J]．中医正骨，2010，22(4)：58-59．

[4] Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE Jr．Malleolar fractures of the ankle．A comprehensive review[J]．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679．

2014-11-05

洛阳市第一中医院，河南洛阳 471000

谷千江(1970-)，男，河南洛阳人，主治医师，从事骨科临床工作。

R683.42

B

1672-688X(2015)01-0050-02