少见寰枢椎脱位的法医学重新鉴定2例

任国印，常锦烨，刘青青，刘洪敏，赵丽萍



少见寰枢椎脱位的法医学重新鉴定2例

Two Cases Report of Rare Atlanto-axial Dislocation in Forensic Judicial Re-appraisal

任国印1，常锦烨2，刘青青1，刘洪敏1，赵丽萍1

颈椎损伤；寰枢椎脱位；重新鉴定

颈部外伤后寰枕关节脱位并寰枢椎骨折损伤时可直接威胁患者生命，患者常在被送往医院之前就已死亡，以往多见于尸体。单纯寰枕关节脱位在法医临床学鉴定实践中比较少见，但由于寰枢椎解剖结构的特殊，损伤后遗留的功能障碍不易与先天性环枢椎脱位功能障碍相鉴别，而易产生纠纷。因此，区分先天性和外伤性的寰枢椎脱位是法医临床鉴定中的重要环节之一。现将法医临床鉴定中遇到的2例寰枢椎脱位重新鉴定的案例报道如下。

1 案情摘要

案例1： 2013年某日，患者张某因头面部及颈部外伤后疼痛、出血2 h入院。专科情况：额顶部2处和面部1处各4 cm左右皮肤挫裂伤，伤口污染、出血；颈软、无抵抗，颈部轻压痛，双上肢无感觉、运动异常，病理征未引出。CT影像：颅内未见出血，颅骨未见骨折；颈椎未见异常。X线片：第1、2颈椎轻度滑脱。损伤5个月后，到某鉴定机构第1次伤残鉴定，其鉴定意见为：车祸所致损伤评定为道路交通事故10级伤残。后因对方当事人对鉴定意见不服，申请重新鉴定。重新鉴定机构会同临床影像学专家阅其伤后在某医院住院期间不同时间段多次拍摄的颈椎CT平扫+轴位及冠状位重建片，所见颈椎未见骨折征像，枢椎齿状突向左侧偏移，左右侧间隙相差大于2 mm，认为该影像学改变符合寰枢椎半脱位特征，但无动态学变化，尤其是损伤当天的颈椎MRI片中颈椎未见骨折征像，枢椎齿状突及周围软组织形态信号亦无明显异常改变。因此重新鉴定意见为张某外伤性寰枢关节半脱位认定依据不足，考虑为先天性寰枢关节半脱位，其伤残等级不予评定。

案例2： 李某，女，31岁。2011年某日，其在乘坐小型轿车时发生交通事故受伤，造成齿状突Ⅰ型骨折伴寰枢椎脱位等。经住院行颈椎后路复位、内固定术等治疗，伤后5个月自行委托进行第1次伤残鉴定，以齿状突骨折伴寰枢椎脱位术后，以颈部活动度丧失50%以上评定为道路交通事故8级伤残。被告保险公司认为该鉴定系单方委托，同时对该鉴定结论存在异议，向法院申请重新鉴定。伤后6个月重新鉴定，检查见其颈部的前屈、后伸、左右侧屈均较其首次鉴定时记录状况有所好转。使用方向均分法测算其颈部活动功能，功能丧失仅40%评定为道路交通事故9级伤残。

2 讨论

寰枢关节由3个滑膜关节组成，2个在寰枢侧块，1个在正中复合体，分别称为寰枢外侧关节和寰枢正中关节。寰枢椎脱位的原因可分为先天性、外伤性及充血性3类，先天性寰枢椎脱位主要是由于枢椎齿状突发育障碍和(或)寰椎横韧带的不健全，这是先天性寰枢椎脱位的病理基础改变。而区分先天性和外伤性的寰枢椎脱位是法医临床鉴定中的重要环节。X线片以往是颈椎骨折的主要诊断方法，而目前一致的看法是单纯X线片检查对颈椎损伤的诊断率低[1]。对于解剖结构复杂、邻近结构多相互重叠的寰枢椎骨折，64排螺旋CT扫描成像可对临床诊断寰枢椎有无骨折及脱位、骨折及脱位的类型、范围与程度提供精确的信息，并能够多平面、多角度、多模式显示病变区域。MRI通过对骨挫伤、环枢椎周围软组织损伤、脊髓受压情况、骨髓水肿等情况的判定，对新鲜或陈旧性外伤性寰枢关节脱位的诊断也具有参考价值。

由车祸、高处坠落等引起的枢椎齿状突骨折，是影响寰枢椎稳定性的严重损伤，其发生率占整个颈椎骨折的10%～14%[2]，而在枢椎骨折中则占半数以上。寰枢关节脱位伴颈椎骨折约占严重颈椎损伤的1%～6%[3]。但由于寰枢椎解剖结构的特殊性，此处骨折有可能直接威胁患者生命，多数患者常在被送往医院之前就已死亡。因此，关于寰枕关节脱位并寰枢椎骨折的报道以往多见于尸体，此型损伤在法医临床学鉴定实践中实为少见[4]。

结合本案例，作者认为对寰枢关节脱位的诊断应包括以下几个方面：明确的外伤史，多为促使头颈突然前屈的暴力；具有损伤后的临床表现，枕下和枕颈部疼痛，颈部活动功能受限，并且密切观察其是否合并脊髓损伤；影像学检查可判定脱位的部位、骨折的类型以及与外伤的关系。案例1虽然有外伤史，寰枢椎存在半脱位的改变，但是影像学阅片动态观察中未见颈椎骨折征像，受伤当时MRI枢椎齿状突及周围软组织形态信号无明显异常，符合先天性寰枢椎半脱位的临床表现及影像学改变，因此其伤残不予评定。而案例2伤后齿状突Ⅰ型骨折伴寰枢椎脱位等诊断明确，并且经颈椎后路复位内固定术等治疗，损伤客观存在，颈部活动功能丧失未达50%，评定为道路交通事故9级伤残。较首次鉴定降低一个伤残等级，与鉴定时限间隔较长，机体存在一定的康复有关，与其颈部损伤后病理生理功能改变相符。

总之，由于寰枢椎解剖结构的特殊，损伤后常常遗留明显的功能障碍，判断骨折部位和前后移位情况，以及脊髓受压、脊髓损伤的程度，并结合邻近软组织损伤等情况，有助于法医鉴定人准确分析损伤与寰枢椎脱位或骨折的因果关系，为判断损伤程度提供客观、科学的参考。

[1] Mower WR, Hoffman JR, Pollack CV Jr, et a1.Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries[J].Ann Emerg Med,2001,38(1):1-7.

[2] 刘越，赵艳梅，张晓林. 枢椎齿状突骨折的诊疗进展[J]. 医学综述,2012,18(2):258-261.

[3] Chiu WC,Haan JM,Cushing BM,et al.Ligamentous injuries of the cervical spine in unreliable blunt trauma patients: incidence, evaluation, and outcome[J].J Trauma,2001,50(3):457-463.

[4] 赵子琴.法医病理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009:112-113.

2015-03-24

1.昆明医科大学法医学院，云南昆明 650500 2.洛阳市公安局，河南洛阳 471003

任国印(1986-)，男，河南鹿邑人，在读硕士研究生，从事法医临床学研究工作。

赵丽萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

DF795.4

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1672-688X(2015)02-0146-02