以呃逆为首发症状的急性冠脉综合征并发二尖瓣腱索断裂1例

樊燕琴

以呃逆为首发症状的急性冠脉综合征并发二尖瓣腱索断裂1例

樊燕琴

1 病例

患者男，72岁,呃逆、喘憋半月,加重伴发热6 h住院。半月前无明显诱因出现呃逆,一度好转后再次出现,伴纳差、腹胀、憋气,按“胃病”对症处理无效, 1周前就诊于一中医院,服中药并针灸治疗,仍无效,上述症状进行性加重,6 h前出现发热,来我院消化科住院。既往有冠心病、支架植入术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)史5年(外院资料不详),心房颤动(房颤)史2年,长期口服单硝酸异山梨酯片、阿司匹林、他汀类药物,无高血压、糖尿病史,吸烟史30年。查体:体温(T):38 ℃,血压(BP): 99/72 mmHg,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,散在哮鸣音,双肺底湿啰音,心界扩大,心率152次/min,心律不齐,第一心音强弱不等,心尖部闻及3级收缩期吹风样杂音向左腋下传导,肝脏剑突下一指触及,轻叩痛,移动性浊音阳性,双下肢指凹性水肿。超声检查发现肝淤血、腹腔积液。心电图:房颤率,150次/min,完全性右束支传导阻滞,左后分支阻滞,V1～3导联ST段压低0.2～0.4 mV,T波深倒。当日因持续快速房颤转心内科治疗,查血常规提示白细胞(WBC)8.64×109/L,血红蛋白(Hb)101 g/L,中心粒细胞(N) 0.80,血小板(PLT)180×109/L,心肌酶谱中乳酸脱氢酶(LDH)321 U/L,其他项正常, 胆红素增高,血沉80 mm/h；胸部CT:双侧胸腔积液,右下肺膨胀不全,右下肺感染,纵膈淋巴结增大；心脏彩超:双房增大,右房49 mm×68 mm,右室27 mm,二尖瓣后叶回声增强,后叶房侧见短飘带强回声,二尖瓣轻度狭窄,二尖瓣腱索断裂,中度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全。近5年每年体检未曾检出二尖瓣腱索断裂。诊断:冠心病、非ST段抬高性心肌梗死,PCI术后,快速房颤,心功能不全,胸腔积液、腹腔积液,肺部感染。治疗予低分子肝素抗凝、胺碘酮控制心率,硝酸酯类扩张冠脉,抗血小板、调脂、利尿、消炎等治疗。第3天喘憋缓解、呃逆基本消失,食欲改善,复查LDH 274 U/L。抗炎1周(三代头孢),体温、血象正常,大便次数增多,仍咳嗽,改罗红霉素口服抗炎治疗,再次出现呃逆,患者非常紧张,担心再次出现类似入院时呃逆,考虑患者心肌缺血改善,心功能好转,再次呃逆与口服罗红霉素有关,予胃复安肌肉注射后缓解,继续予吗丁啉及抑制胃酸治疗,未再出现呃逆。罗红霉素只服3 d,继续治疗 1周后症状基本缓解,能室内活动,家属拒绝行冠脉造影检查及心外科进一步治疗,低分子肝素抗凝1周,华法林抗凝联合氯吡格雷片抗血小板及冠心病二级预防其他治疗,密切监测凝血功能。

2 讨论

该患者发病急,突发呃逆、腹胀伴进行性加重的憋气,2周后检查心电图示快速房颤,完全性右、左后分支阻滞,ST-T改变,LDH升高,彩超:二尖瓣腱索断裂，胸腔、腹腔积液,肝淤血。结合病史,考虑冠心病、非ST段抬高型心肌梗死,二尖瓣腱索断裂、心功能不全,经相应治疗,症状有效缓解。该病例以呃逆为首发症状,住院期间2次出现呃逆病因不同，无痛性心肌缺血并发二尖瓣腱索断裂，老年人症状不典型易误诊。

2.1 呃逆原因分析 呃逆原因有多种,当膈神经受到刺激时反射性引起呃逆,如心肌梗死,胃麻痹、扩张、溃疡等,首先要病因治疗。该患者心肌长时间严重缺血、缺氧引起迷走神经刺激兴奋,刺激膈肌,引起其痉挛,造成顽固性呃逆[1]。但患者2次呃逆病因不同,第2次呃逆为罗红霉素的消化道不良反应,对症治疗有效。

2.2 老年人症状不典型 随着年龄增长,传入神经退变,痛阈提高,冠脉逐渐狭窄,新的梗死发生在旧的梗死区,或病灶散在、缺血范围较小,持续时间长，释放致痛物质浓度低,不足以引起疼痛,导致症状不典型[2],该患首发症状为呃逆,急性心肌缺血、二尖瓣腱索断裂后出现逐渐加重的心衰症状,无心前区疼痛。

2.3 急性心肌梗死二尖瓣腱索断裂的发生率约为1%,多在发病的前3 d内发生,但以无痛性心肌梗死并二尖瓣腱索断裂为主要特征的报道少见[2]。急性心肌梗死并发二尖瓣腱索断裂,预后较差,数小时或数日死于严重左心衰、心源性休克[3]。本例患者未做冠脉造影检查,结合心电图及心脏彩超考虑心梗部位在前间壁,经内科治疗,心功能改善。

2.4 误诊原因 患者本人疏忽,对自己冠心病、放过支架不够重视;医生对心肌梗死缺乏警惕,对心肌梗死特殊表现认识不足,把呃逆症状机械归为消化系统疾病。本人认为对突发呃逆,持续不缓解,无论有无可解释的原因,特别是对老年人应及时做心电图、心肌酶以及超声检查,以免贻误病情,同时加强对冠心病患者的宣传教育,加强自我保护。

[1] 俞尚德.中医消化病学 [M]. 北京:中国医药科技出版社,1996:70-71.

[2] 刘源,骆雷鸣.无痛性心肌梗死合并二尖瓣腱索断裂1例[J].中华保健医学杂志, 2009, 11(1):5.

[3] 罗晓亮,乔树宾.急性下壁、正后壁心肌梗死伴特发性二尖瓣腱索断裂一例[J].中国循环杂志, 2008,23(4):248.

100095北京市，北京老年医院心血管内科

R 542.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.029

2014-10-08)