多囊卵巢综合征病例分享

王小丹，高丽虹，汤 鲜，曹 媛，邓 燕，蒋建发，郑婷萍，孙爱军（.山西省长治市妇幼保健院，山西 长治 06000；.浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 000；.湖南娄底市中心医院，湖南 娄底 7000；.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 0000；.北京协和医院，北京 000）



多囊卵巢综合征病例分享

王小丹1，高丽虹2，汤 鲜3，曹 媛4，邓 燕5，蒋建发5，郑婷萍5，孙爱军5
（1.山西省长治市妇幼保健院，山西 长治 046000；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314000；3.湖南娄底市中心医院，湖南 娄底 417000；4.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000；5.北京协和医院，北京 100032）

【病例】

末次月经（LMP）：2013.07.29×8天，量中，自然

前次月经（PMP）：2013.06.25×7天，量中，自然

PMP：2013.05.20×？，量中，自然

现病史：

6～7

13岁初潮，17～60天，量中，痛经（－）；

2012年8月孕2+月，自然流产，曾有胎心，行“清宫术”，术后一直未避孕未孕；流产后当地医院诊断为“多囊卵巢综合征（PCOS）”，口服“宫瘤宁胶囊”3个月，自诉囊肿消失，月经规律，停药后月经稀发，再次中药治疗，无好转

既往：无特殊

2013.6.13（d25）外院B超：子宫大小正常，内膜1.0 cm，右附件区（－

左附件可见1.3 cm×1.2 cm无回声

查体：

脐下无多毛

双乳：无多毛，无泌乳

处理：

卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素(PRL)、雌二醇（E2）、睾酮（T）、硫酸脱氢表雄酮（DS）（月经第2～4天）

高某某，25岁，已婚1+年，G1P0

2013-8-20，第一次就诊

主诉：要求治疗“多囊卵巢”

B超：盆腔；Po

基础体温（BBT）

【解析】

1 这样的主诉合适吗?

答：主诉是本次就诊最主要的原因或最明显的症状、体征、性质及持续时间，对某疾患提供诊断线索。该患者本次就诊目的是解决生育问题，应改为“初潮起月经不规律2年，未避孕未怀孕1年”，对诊断有提示意义。

2 月经情况如何，是否要描述一些特殊体征？是自然受孕还是促排卵受孕?

答：PCOS的诊断要点为无排卵月经或月经失调、高雄激素血症和多囊卵巢，而该患者以多囊卵巢为主诉就诊，所以就诊时询问有无痤疮、体重改变、长“胡须”、多毛等表现。PCOS患者常为初潮后月经即不规律，表现为初潮2年后仍是无排卵月经或月经稀发。月经稀发是PCOS最为常见的月经异常表现，无排卵或稀发排卵是月经异常的原因，PCOS患者多表现为不孕，所以像这种有过受孕史的患者应当询问受孕的过程。是否采取过促排卵治疗。

3 当地医院的诊断依据是什么?

答：当地医院的诊断过程，可以为本次就诊提供一些重要线索，比如当时有价值的检查单。

4 有些阴性体征在查体是不是可以不写？

答：按照病例书写规范，查体应记录阳性体征和一些有鉴别意义的阴性体征。该患者应该记录下身高，体重，体重指数，对于肥胖患者应记录有无黑棘皮征等。

5 化验激素的原因是什么？

答：化验性激素是为了了解患者的内分泌状况，是否符合PCOS的激素特点，进而为我们做出临床诊断提供依据。

6 这里的盆超、Po有时间要求吗？

答：本病例患者就诊时为月经的第22天，如果按正常月经周期妇女来计算，正为黄体期，现在化验Po，可以判断患者有无排卵。而超声一是了解患者有无多囊变，二是了解患者有无器质性改变。

2013-9-3，门诊第二次就诊

病史同前

LMP：2013.08.27至今，量少，自然

PMP：2013.07.29×8天，量中，自然

PMP：2013.06.25×7天，量中，自然

2013.08.20，d23，Po：0.91 nmol/L

2013.08.28，d2:

FSH：6.9 mu/mL

LH：19.1 mu/mL

E2：119.7 pg/mL

T：0.71 nmol/L

PRL：269.2 nmol/L

DS：81.8 μg/dL（偏低）

2013.09.03，d8，盆超：

子宫（UT）：4.7 cm×4.4 cm×2.9 cm，EM：0.9 cm

右卵巢（ROV）：3.8 cm×2.2 cm，内1.8 cm×1.7 cm

左卵巢（LOV）：3.6 cm×1.9cm

处理：

达英-35，1片，qd，按周期服×3月

促排卵（3个月后）

【解析】

7 孕酮的意义，提示什么？

答：卵巢分泌的孕激素是孕酮，排卵后卵泡转化成黄体，黄体卵泡膜细胞和颗粒细胞能合成大量孕酮，所以排卵后黄体期的孕酮水平显著升高为16～64 nmol/L。该患者黄体期的孕酮水平提示无排卵。

8 DS偏低意义大吗？

答：临床上更关注DS升高和T升高。因为这两者身高可以导致患者无排卵和一些男性化表现，这是需要治疗的。

9 这张激素单子提示什么？

答：PCOS的内分泌激素特点LH /FSH＞2～3，这特点多见于无肥胖的PCOS患者，血E2相当于中卵泡期水平，FSH水平正常或偏低。T增高。

10 月经第8天内膜0.9 cm算厚吗？

答：子宫内膜的厚度受个体差异及B超监测误差影响。如果患者无异常子宫出血，可不必处理。

11 为什么要用达英？有生育要求和没有生育要求的是否治疗不一样？

答：患者化验回报激素特点符合PCOS：E2相当于中卵泡期水平，LH/FSH≥2.5。因为高LH水平刺激卵泡膜细胞合成过多的雄激素，而FSH水平相对缺乏使卵泡颗粒细胞转化为雌激素的作用降低，使卵巢雄激素合成过多，导致卵泡成熟障碍。用达英-35通过抑制下丘脑GnRH分泌的频率和幅度，使垂体LH分泌降低。对于有生育要求的患者需要用达英-35在促排卵前调整患者的内分泌状况，可以提高患者的成功率。对于无生育要求的患者，仅仅是调整月经周期可以定期孕激素治疗。而对于降雄且调经患者，还是可以选择达英-35治疗。

12 促排卵前需要复查性激素？促排卵前是否应该查丈夫精液？促排卵前是否检查输卵管？

答：用达英-35预处理3个月，促排卵前要复查下患者的内分泌状况，如果已经正常，即开始促排卵治疗。促排卵前应常规查丈夫精液常规。如果患者有宫腔操作史或盆腔炎症病史应在促排卵前行输卵管的检查。

2013-9-10，门诊第三次就诊

病史同前，月经同前

白带多2个月，要求查是否“阴道炎”

无外阴痒

目前用药：达英，1片，qd，按周期服

PE：

外阴：（－）

阴道：畅，白带不多

宫颈：光

宫体：中位，质中，常大

双侧：未及包块

三合诊：同上

处理：

滴虫（－）；霉菌（－）

可宝净，1片，pv，qn

2013-10-8，门诊第四次就诊

主诉：外阴瘙痒、丘疹5天

LMP：2013.09.25×6天，量少，达英

PMP：2013.08.27×7天，量少，自然

PMP：2013.07.29×8天，量中，自然

患者于2013.09.10，因“阴道炎”用可宝净10粒

目前用药：达英（2个月）

就诊目的：妇科检查、治疗

PE：

外阴：阴蒂周围皮肤稍红肿

阴道：畅，有咖啡色分泌物

宫颈：光，发育小

余未查

处理：

灭滴灵，0.2 g，3次/d

可宝净，1片，pv，qn

【解析】

13 外阴丘疹伴瘙痒原因，与服达英有关吗？

答：服避孕药后可引起药物性皮疹：表现为结节性红斑样丘疹、疱疹或单纯皮疹，可有痒感。应选用低剂量避孕片及对症治疗，加用抗过敏剂及皮科外用药。严重者停药。当然前提是排除阴道炎。

2013-11-26，门诊第五次就诊

25岁，已婚，G1P0

主诉：PCOS

LMP：2013.11.22至今，量中，达英

PMP：2013.10.26×7天，量中，达英

PMP：2013.09.25×6天，量少，达英

病史同前

目前用药：达英-35，1片，qd，按周期服用，已用3个周期处理：

FSH、LH、PRL、E2、T、DS

达英-35，1片，qd，按周期服

2013-12-3，门诊第六次就诊

病史同前

LMP：2013.11.22×7天，量中，达英

PMP：2013.10.26×7天，量中，达英

PMP：2013.09.25×6天，量少，达英

目前用药：达英-35，1片，qd，已服四个周期

2013.11.26，d5：

FSH：5.8 mu/mL

LH：12.3 mu/mL

E2：15.7 pg/mL

PRL：390.5 mIu/L

T：0.86 nmol/L

DS：99.5 μg/dL

处理：

来曲唑，2.5 mg，qd×5天

Po（停药2周）

【解析】

14 服达英3个周期，LH为什么还高？是应该降到正常才促排卵吗？

答：一般服达英1个周期即可降低LH，这个化验结果需要核实还有询问患者有无规律用药。促排卵前应该预处理，将LH /FSH比值降至≤1，再促排卵，以防高LH对卵泡的影响。

15 还有什么监测促排卵效果的方法吗？

答：可以BBT，有条件促排后超声监测排卵。2013-12-10，门诊第七次就诊

主诉：PCOS、白带量多

LMP：2013.11.22×7天，量中，达英

PMP：2013.10.26×7天，量中，达英

PMP：2013.09.25×6天，量少，达英

余病史同前

目前用药：

达英-35，1片，qd，按周期服用4个周期可宝净已用3盒，仍感白带量多，无瘙痒

就诊目的：调经

处理：达英-35，1片，qd

【解析】

16 白带多与用避孕药有关系吗？

答：白带增多：一般在用药2～3个月后其发生率增高。这是由于药物中的雌激素使宫颈腺体分泌增加所致。白带为无色、透明、稀薄的水样液体，对身体健康无影响.一般不需治疗。

2014-6-3，门诊第八次就诊

主诉：PCOS

LMP：2014.06.02至今，量中，来曲唑

PMP：2014.04.18×9天，量中，来曲唑

PMP：2014.03.13×9天，量中，达英

余病史同前

达英已经7个月

2014.3.17和2014.4.22始服来曲唑（1片，qd×5天）促排卵

就诊目的：要求生育

处理：

血HCG、Po

BBT

2014-6-6，门诊第九次就诊

病史同前

LMP：2014.06.02至今，量中，来曲唑

PMP：2014.04.18×9天，量中，来曲唑

PMP：2014.03.13×9天，量中，来曲唑

2014.06.03，d1：

血HCG：0.29 IU/L

Po：0.85 ng/mL

BBT：未测

处理：

来曲唑，5 mg，qd×5天

可宝净，1片，pv，qn

Po

2014-7-15，门诊第十次就诊

主诉：停经43天

LMP：2014.06.02×8天，量中，LE

PMP：2014.04.18×9天，量中，LE

PMP：2014.03.13×9天，量中，LE

2014.7.7，d36：Po：24.4 ng/L自行尿HCG（＋）处理：

血HCG、Po

B超

2014-7-18，门诊第十一次就诊

主诉：停经44天，阴道流血3天

LMP：2014.06.02×8天，量中，LE

来曲唑促排3个周期

2014.7.16阴道流血，如月经量，偶腹痛

现阴道少量流血，无腹痛

2014.7.16，d42，B超：

子宫4.9 cm×4.6 cm×3.2 cm，内膜0.7 cm

血HCG＋Po（未抽血）

处理：2周后B超盆超、血HCG、Po

2014-8-5，门诊第十二次就诊

病史同前，复诊

2014.7.29，d55:

Po：1.03 ng/mL

血HCG：0.83 IU／L

同上，BUS：

UT：4.8 cm×4.3 cm×3.1 cm，内膜0.47 cm；

ROV：3.5 cm×2.4 cm×1.7 cm，同一切面图见>10个卵泡无回声，大者0.6 cm；

LOV：3.7 cm×2.4 cm×1.9cm，同一切面图见>10个卵泡无回声，大者0.6 cm。

提示：PCOS

2014.7.29，丈夫精液：密度：101.14×106/mL a：41.03% b：16.99%

处理：

益玛欣，100 mg，qd×10天

达英-35，1片，qd×21天，按周期服×3个月

【病史完善】

我们尝试完善该病历的主诉和现病史（有些病史缺如，为完善病例添加了一些病史及阴性体征）：

主诉：初潮起月经不规律12年

LMP：2013.07.29×8天，量中，自然

PMP：2013.06.25×7天，量中，自然

PMP：2013.05.20×？，量中，自然

现病史：

病例总结

1.多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育年龄妇女常见的一种内分泌及糖代谢异常所致的病理状态，发病原因至今尚不清楚，人群患病率大约在5%～10%；主要临床表现为月经紊乱或月经稀发及至闭经、多毛、肥胖、不孕、面部痤疮和黑棘皮症等，并以LH升高、高雄激素血症和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）为主要内分泌特征。诊断标准：（1）排卵稀发或无排卵；（2）血清促黄体生成素，促卵泡生成素（LH／FSH）＞2和（或）血睾酮（T）水平升高；（3）B超证实为多囊卵巢，一侧或双侧卵巢增大，卵巢单个切面可见＞10个直径（10 mm的小卵泡伴卵巢间质回声增强）。

2.达英-35应用于治疗PCOS的高雄激素状态亦称为“抑制疗法”，是治疗PCOS的一种较为经典的方法，它能够抑制促性腺激素、卵巢和肾上腺来源的雄激素分泌，刺激肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG）从而导致游离睾酮的减少。达英-35含乙炔雌二醇（EE）35 pg和醋酸环丙酮（CPA）2 mg，CPA是从17-羟孕酮衍生而来的合成孕酮，能够通过竞争性结合睾酮（T）和双氢睾酮（DHT）的受体和降低5-a还原酶活性等途径发挥抗雄激素作用，达英-35治疗3月后，无论肥胖者还是非肥胖者的LH、LH/FSH值、T、FAI和卵巢体积均明显下降，SHBG则明显升高，显示了良好的抗雄激素疗效，周期性的月经来潮对子宫内膜还有保护作用，以防长期闭经所导致的内膜增生等不良影响。

3.患者在促排卵前均使用口服避孕药预处理三个月经周期，于月经来潮第3天抽血测定FSH、LH、T及E2的血清浓度。若LH／FSH，T恢复正常后，第5天始口服促排卵药。

4.服避孕药2～3个月后白带增多的发生率增高。这是由于药物中的雌激素使宫颈腺体分泌增加所致。白带为无色、透明、稀薄的水样液体，对身体健康无影响，一般不需治疗。在妇科检查后排除阴道炎后，须向患者说明，避免过度治疗。另外，避孕药引起药物性皮疹：表现为结节性红斑样丘疹、疱疹或单纯皮疹，可有痒感。应选用低剂量避孕片及对症治疗，加用抗过敏剂及皮科外用药。严重者停药。用药过程中若出现这些症状，减量或停药观察。