良性复发性胆汁淤积症小儿并发严重剥脱性皮炎护理经验谈

Nursing of a child patient with benign recurrent cholestasis complicated by erythroderma

Ni Na，Lyu Rongde. Depart－

ment of Infectious Diseases，105th Hospital，Hefei 230031

【Key words】Benign recurrent cholestasis；Erythroderma；Nursing

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.030

作者单位：230031合肥市　解放军第105医院感染病科

第一作者：倪娜，女，护士Emial:1297520737@qq.com

通讯作者：吕荣德，Emial:ljw7062@163.com

（收稿:2014-12-10）

剥脱性皮炎起病急，皮损重，全身症状明显，常伴有呼吸道、消化道粘膜剥脱，导致窒息，危及生命。良性复发性胆汁淤积症在小儿发病率低，合并严重剥脱性皮炎更极为少见。由于小儿各脏器发育不完全，加之小儿疾病本身的特殊性，发生各类并发症的机率高，因此在这类危重患者，除应给予积极的治疗外，护理工作也显得非常重要。严格隔离制度，加强皮肤和基础护理，密切观察病情变化，才能避免发生严重并发症。我科于2013年10月收治1例良性复发性胆汁淤积症并发药物过敏引起的剥脱性皮炎儿童，根据疾病的临床特点，我们制定并实施了针对性的护理措施，终使患儿获救，现将护理体会报道如下：

1　病例摘要

患儿男性，7岁。因“反复乏力、纳差、尿黄3年，低热3天”于2013年10月26日入院。缘于2010年10月无诱因出现尿黄，如茶水样，食欲减退，活动少。来我科住院，查TBIL 81.3 μmol/L，DBIL 46.4μmol/L，ALT 238 U/L，AST 188 U/L，ALB 36 g/L，PT 15 s，检测血清病毒标志物均阴性，超声检查未发现肝内梗阻，诊断为淤胆型肝炎，给予皮质激素等退黄、降酶治疗1月愈，出院。2012年上述症状再发住我科，检查检测无特殊发现，诊断良性复发性胆汁淤积症，给予同前治疗20天愈，出院。2013年10月23日无诱因出现发热，体温37.8℃，轻微咳嗽，无痰、咽痛。再来我科，门诊拟良性复发性胆汁淤积症伴上呼吸道感染收住。查体：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压90/60 mmHg。神志清楚，发育正常，回答切题。无肝掌、蜘蛛痣，巩膜重度黄染，两侧扁桃体无肿大。心肺听诊无异常发现，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规:WBC 13.8×10 9/L，N 0.78，血红蛋白和血小板计数正常，TBIL 171.3 μmol/L，DBIL 92.7μmol/L，ALT 245 U/L，AST 254U/L，ALB35 g/L，PT 16s，甲乙丙戊型肝炎病毒标志物阴性。超声检查未发现肝内梗阻征象。予以保肝、降酶、抗感染治疗4天后，前臂和胸部出现水泡，并逐渐融合成片，蔓延至全身，破溃，会阴和肛门处皮肤完好，诊断为剥脱性皮炎。予以谨慎治疗，精心护理，15天后患儿全身皮肤剥脱后重新生长，未发生严重并发症，肝功能恢复正常，患儿于2013年11月30日出院。

2　护理

2.1预防感染　患儿双前臂和前胸部皮肤剥脱，水泡与皮肤剥脱并存，患儿本身患有基础肝病，极易诱发创面及其全身感染 [1]。因此，我们将患儿安排在单人病房。因需要暴露创面，以促进皮肤生长，将病室温度控制在20～22℃，湿度在50% ～60%，保持室内空气流通。臭氧空气消毒3次/d，每次60 min。采用2000 mg/L含氯消毒液擦拭室内物品和地面2次/d。严格执行隔离措施，患儿使用过的床单、被罩、枕套和病员服均经高压蒸汽灭菌消毒，无菌放置，每日更换。因患儿年幼，允许其母亲陪护，着隔离衣，谢绝探视。体温计、听诊器、大小便器专用，每日消毒，更换。在患儿上臂包裹无菌纱布，捆绑袖带测血压。护士进入病房执行操作时，着隔离衣，严格无菌操作，接触创面时带无菌手套，有水泡破溃，泡液渗出时及时处理。保持床单位清洁，剪短患儿指趾甲，嘱患儿和陪护勿碰触皮肤水泡和破溃处，防止抓挠，防止感染。观察并记录体温变化 [2]。

2.2皮肤护理

2.2.1全身皮肤护理　以过氧化氢溶液冲洗皮肤受损处，在皮肤破溃出血处涂以百多邦软膏，对未出血处以无菌油纱布包裹、外敷。与床单位接触处皮肤垫以大块自制无菌油纱布和无菌纱布垫，随时更换床单位，及时清理脱落的皮屑、痂皮。建立翻身卡，协助患儿翻身和反穿病员服，动作轻柔，用力适中，防止因渗液粘连而撕脱皮肤 [3，4]。

2.2.2水泡的护理　对于大水泡，经碘伏消毒后以无菌注射器自水泡最低处抽出水泡内液体，并涂以百多邦软膏，保持穿刺后水泡表皮的完整性，以促进其尽快自行吸收及恢复；及时送检抽取的渗液，进行细菌培养和药敏试验。对于小水泡，尽量让其自然吸收，尽量使水泡泡壁保持完整，勿将其刺破。新生皮肤时多有痒感，使用炉甘石洗剂外涂止痒 [5]。

2.2.3会阴和肛门的护理　将无菌手套充满温水后扎紧入口，垫在纱布垫下。用无菌油纱布包裹阴茎和阴囊，垫以无菌纱布垫。腹股沟和肛门处夹无菌纱布，以保持干燥。使用小支被架架于身体上方，覆盖被罩，让皮肤予以充分的暴露。会阴护理和肛门护理2次/d。患儿每次排便后，用过氧化氢冲冼肛门，并涂金霉素软膏。

2.3粘膜的护理　由于患儿口腔、眼角、耳内、鼻腔粘膜均有损伤，需做好以下护理。

2.3.1口腔护理　使用活性银离子抗菌液进行口腔护理，2次/d。饭后用无菌盐水漱口。对口腔糜烂处喷涂锡类散或蜂胶。

2.3.2眼部护理　患儿球结膜充血水肿，眼睑有少量分泌物。使用无菌棉签轻轻拭去分泌物，用生理盐水冲洗眼裂2 次/d，避免强光刺激，睡前涂红霉素眼膏；做好无菌操作，防止眼睑粘连。

2.3.3外耳道和鼻腔粘膜护理　患儿外耳道皮肤破溃后蜷曲成痂，用无菌棉签蘸石蜡油后充分将其湿润，取下；鼻腔内结痂用无菌棉签蘸无菌盐水湿润后取下，防止痂结掉落入呼吸道 [6]。

2.4加强病情观察　注意观察患儿神志，及早发现肝性脑病等并发症；注意观察患儿消化道症状和呕吐物、排泄物的颜色、性状，及时发现消化道出血；定时监测生命体征，观察有无发热；准确记录24 h出入量 [7]。

2.5保持静脉输液通畅　静脉通道的通畅是保证患儿治疗的主要途径。由于患儿有大面积表皮破溃，静脉留置针难以固定且易发生留置部位感染 [8]；小儿多动，置入深静脉置管的风险大。因此，每日使用普通静脉输液集中治疗，无菌穿刺成功后使用无菌纱布包裹，外用夹板固定，每半小时松开一次。每晚在治疗结束后4 h，使用冷无菌盐水冰敷血管。每日安排高年资、穿刺技术好的责任护士为患儿穿刺。

2.6饮食护理　患儿年龄小，肝功能差，应用皮质激素，为防止消化道出血，饮食护理尤为重要。请营养科会诊后，安排半流质饮食；禁食辛辣刺激性强的食物；当口腔粘膜溃烂时，予以流质饮食；少量多餐；及时补足水分，保持水、电解质平衡；保持大便通畅；密切关注尿量变化 [9]。

2.7心理指导　因患儿年龄小，全身皮肤剥脱，病情重，将患儿安置在单人病房，允许患儿母亲陪护。科室购买儿童书籍经消毒后给患儿阅读，每日根据患儿病情恢复情况，酌情给患儿安排观看电视，注意休息，以不感劳累为宜。

3　护理跟踪和回访

患儿皮损完全痊愈。在肝功能也恢复正常后出院。但护理治疗并未完全结束，跟踪回访是必要的。在该患儿出院后，每周予以电话回访，询问患儿新生皮肤情况。患儿出院时新生皮肤为粉红色，质硬，数周后电话回访时患儿母亲诉患儿全身皮肤逐渐变软，肤色变深。3个月后来院复查肝功能时皮肤已变柔软如正常小儿皮肤。

4　护理体会

剥脱性皮炎是一种严重的药物性皮炎，病情重，变化快，皮疹广泛，全身症状重，可伴有高热、口、眼、外阴粘膜、呼吸道和消化道的损害，甚至累及各系统重要脏器，可因继发感染导致败血症而死亡 [10]。本例患儿治疗的难点在于剥脱性皮炎皮损面积大，遍及全身，大片皮肤剥落。第1天使用多块无菌凡士林纱布包裹皮肤，发现有些部位易发生粘连。第2天将纱布口罩拆开，将绷带散开后自制成无菌油纱布使用，则未出现皮肤粘连。不仅剥脱的皮肤是护理的重点，患儿的基础护理也是不可忽视的。因此，作为护士，需要加强责任心，轻柔操作，通过系统化的整体护理，严格执行隔离制度，密切观察病情变化，以保证患儿安全及减少并发症的发生，这样既缩短了病程，又减少了患儿的痛苦，保证了疾病的顺利恢复。