带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤*

田勇 马骁

带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤*

田勇 马骁

目的 研究评价带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤的临床治疗效果。方法 2010年1月～2013年1月利用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤27例，对外踝、后踝骨折均行切开复位内固定，利用带线锚钉修复重建三角韧带，对于确定有下胫腓联合分离的患者采用1枚松质骨螺丝钉固定。结果 本组均获得平均23个月随访，术后无血管、神经损伤及伤口感染。根据患者术后主观感觉进行评价，优良率81.5%；运用美国足踝骨科协会 (AOFAS)足踝评分系统对踝关节功能进行综合评估，优良率74.1%。结论 三角韧带对于踝关节内侧稳定具有重要意义，踝关节骨折切开复位内固定和三角韧带的修复重建同等重要，否则将产生踝关节不稳。应用带线锚钉修复重建三角韧带的效果可靠，值得推广。

踝关节；三角韧带；锚钉；修复

踝关节骨折合并三角韧带损伤为骨科常见多发损伤，多数学者认为该韧带恢复不良将导致踝关节不稳并引起持续疼痛。我们从2010年1月～2013年1月利用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，其中男18例，女9例；年龄21～63岁，平均42岁；自行扭伤10例，车祸伤11例，高处坠落伤6例。左侧16例，右侧11例，均为新鲜闭合性损伤，不伴软组织缺损。按 Lauge-Hansen分型[1]，旋后-外旋型Ⅳ°13例，旋前-外旋型Ⅳ°9例，旋前-外展型Ⅲ°5例。

1.2 临床表现

踝关节明显肿胀，下胫腓联合及内踝尖下方有明显压痛，有皮下瘀斑，跟骨内侧凹陷，按压有空虚感。X线片示本组中合并外踝于下胫腓联合水平或下胫腓联合水平以上骨折20例，外踝无骨折但下胫腓联合分离7例。本组中合并后踝骨折13例，其中骨折块累及关节面大于25%者9例。受伤到手术时间1～7天，平均4天。

1.3 方法

本组患者均行手术治疗，在持续性硬膜外麻醉或腰麻下，取踝关节后外侧切口显露腓骨或 (和)后踝，对外踝骨折均行切开复位腓骨远端解剖钢板 (或锁定解剖钢板)内固定，后踝行空心钉内固定。内踝采用弧形切口，彻底冲洗踝关节腔，必要时切开胫后肌腱鞘，向前牵拉胫后肌腱以显露清楚。探查三角韧带，可见浅层损伤一般是从前丘起点处撕脱或从体部断裂，其中部分可卷入关节间隙。拉开胫后肌腱可见三角韧带深层从距骨附着点撕脱、断裂或从体部断裂。我们选用强生公司FastinRC5mm带线锚钉修复重建三角韧带，三角韧带从内踝处撕脱者，从韧带止点处拧入锚钉；从距骨止点撕脱者，在距骨韧带附着点拧入锚钉，用锚钉所带丝线编织韧带断端，于踝关节内翻位收紧打结编织缝线以重建韧带附着点，再用不可吸收微侨线缝合修复三角韧带浅层和关节囊。对于确定有下胫腓联合分离的患者采用1枚松质骨螺丝钉从腓骨向胫骨方向、向前30°于踝关节中立位横穿固定3层皮质，对老年人骨质疏松者固定4层皮质。术后C型臂透视检查内踝、外踝、后踝及下胫腓联合复位情况。

1.4 术后处理

术后棉垫加压包扎，用短腿石膏托固定踝关节于稍内翻中立位，2周拆线后更换成U型石膏托，指导鼓励患者主动活动足趾以预防术后并发症。术后4周拆除石膏托在护踝保护下逐渐开始踝关节功能锻炼，6周开始逐步完全负重行走，可同时辅以局部理疗或中药熏洗。术后8周取出下胫腓联合固定松质骨螺丝钉，12～16周后完全负重恢复正常生活，1年左右取出所有内固定。

2 结果

本组 27例均获得门诊、电话或网络随访，随访时间11～35个月，平均23个月。患者术后无血管、神经损伤及伤口感染。根据患者术后主观感觉进行评价，运用美国足踝骨科协会(Americanorthopedicfootandanklesociety,AOFAS)足踝评分系统对踝关节功能进行综合评估。患者主观感觉：优14例，良8例，一般4例，差1例，优良率81.5%。按AOFAS评分：85分以上为优，75～85分为良，60～75分为可，60分以下为差；本组优9例，良11例，一般5例，差2例，优良率74.1%。本组中1名患者未遵医嘱于术后3周即下地负重行走致下胫腓联合松质骨螺钉断裂，取出断钉于3个月后复查时诉踝关节疼痛。

3 讨论

3.1 踝关节三角韧带损伤的诊断

三角韧带损伤一般表现为内踝的局部肿胀、皮下瘀血，局部有明显压痛，内踝尖下方有凹陷感等。但Pankovich等[2]证明单纯的三角韧带浅层断裂或部分撕裂，也可以导致肿胀与淤血的出现，推荐对侧踝关节的影像学测定作为对比。影像学检查可见外踝骨折或（和）后踝骨折、距骨外移，而踝关节内侧间隙增宽是三角韧带深层损伤的依据。一般认为在重力应力位下X线片显示内侧间隙大于2mm为应力片阳性，即可诊断踝关节内侧韧带损伤；如内侧间隙大于4mm则可以诊断三角韧带损伤[3]。但Motley[4]通过关节镜证明，虽然应力位内侧间隙大于4 mm，10%的患者三角韧带仍然是完整的，还有10%是部分损伤。

3.2 修复踝关节三角韧带的生物力学意义和解剖学基础

三角韧带对于内侧踝关节稳定具有重要意义。当踝关节受到外翻外旋暴力时可引起韧带深浅层损伤，严重时同时引起下胫腓联合韧带的断裂。三角韧带断裂后常形成扇贝状断端并卷入关节间隙，形成瘢痕愈合后踝关节内侧稳定性下降，从而引起距骨外翻应力增大，以后逐渐产生踝关节不稳。Clarke[5]的试验表明：单独切断三角韧带，在轴向应力下踝关节的接触面积减少15%～20%。有学者的动物实验证明：韧带断裂后回缩甚至断端卷曲，断端间由疤痕组织充填；依靠疤痕组织相连的韧带其抗张力强度差；而经缝合的韧带愈合后，其具有正常的抗张力强度[6]。徐向阳等[7]认为三角韧带是一个重要的解剖结构，当严重的损伤、先天平足并获得性胫后肌腱失能、经常踝扭伤伴发新的内侧三角韧带损伤的骨折，均需手术修复重建内侧三角韧带。通过解剖学研究，三角韧带与内踝后丘、胫后肌腱腱鞘的关系已经明白，现特别提及不要将胫后肌腱腱鞘当做三角韧带深层来处理[8]。从解剖结构看，胫后肌腱腱鞘深层由内踝尖端斜向内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面，从组织学结果看两者结构完全不同，这也意味着两者有着不同的生物力学强度[9]。

3.3 手术中需要注意的问题

踝关节三角韧带的损伤常同时合并腓骨或外踝骨折，术中需要彻底恢复腓骨的长度和解剖对位，同时也必须合理固定下胫腓联合分离，在这些骨折解剖复位行内固定后再行三角韧带的修复重建，这样才能维系踝关节的生物力学稳定性。三角韧带的力学稳定性主要以深层为主，术中大多时候需要切开胫后肌腱腱鞘并牵开胫后肌腱才能看到。深层的胫距前韧带约1/3病人存在，起于内踝前丘，形态细小。胫距后韧带恒定而较粗大，起于内踝后丘及丘间沟。锚钉尾线主要以编织缝合胫距后韧带为主。但胫距后韧带止点宽度约为0.4～11mm的条状结构，带线锚钉重建止点将面固定改为点固定，与解剖结构尚有差距。另外要注意内踝撕脱骨折时也可合并三角韧带深层损伤，在内踝骨折行复位内固定后也要注意三角韧带的探查和修复。

[1] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle:combined experimental surgical and experimental voentnologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[2] Pankovich AM,Shivaram MS.Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament.I.Anatomical studies.Acta Orthop Scand,1979,50(2):217-223.

[3] Gill JB,Risko T,Raducan V,et al.Comparison of manual and gravity stressradiographs for theevaluation of supination-externalrotation fi bular fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(5):994-999.

[4] Motley T,Clements JR,Moxley K,et al.Evaluation of the Deltoid Complex in Supination External Rotation Ankle Fractures[J].The Foot and Ankle Online Journal,2010,3(4):1.

[5] Clarke HJ,Michelson JD,Cox QG,et al.Tibio-talar stability in bimalleolar ankle fractures:a dynamic in vitro contact area study[J]. Foot Ankle,1991,11(4):222-227.

[6] Clayton ML,Weir GJ.Experimental investigations of ligamentous healing[J].Am J Surg,1959,98:373-378.

[7] 徐向阳，刘津，浩朱渊，等.踝关节内侧韧带损伤及其病理机制初探[J].中华创伤杂志，2010，10，26(10):1073-1077.

[8] McConkey JP,Lloyd RS,Li D.Complete Rupture of the Deltoid Ligament of the Ankle[J].Clin J Sport Med,1991,1:133-137.

[9] 王旭，马昕，张超，等.三角韧带损伤在旋后-外旋型踝关节骨折治疗中的意义[J].中国骨与关节外科，2012，5(4):315-319.

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.026

swgk2014-11-0204

田勇(1973-)男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科。

2013年度全军医学科技青年培育项目(项目编号：13QNP014)

解放军第253医院骨科，内蒙古呼和浩特 010051