跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因及治疗预防措施临床分析

李魁章 施宏宇 王鑫 杨伟华

跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因及治疗预防措施临床分析

李魁章 施宏宇 王鑫 杨伟华

目的探讨跟骨骨折术后切口皮肤坏死、骨及内固定物外露的原因和应用皮瓣治疗的途径。方法对228例（266足）跟骨骨折采用外侧入路行切开复位内固定术治疗，其中术后12足皮瓣拐角部边缘坏死骨及内固定物外露，给予皮瓣手术修复，对皮肤坏死的原因分析，并提出预防措施。结果本组术后12足皮肤坏死骨及内固定物外露，给予皮瓣手术修复，术后皮瓣成活，创面愈合。结论 跟骨骨折外侧入路切开复位内固定术后易出现切口皮肤坏死、骨及内固定物外露，若采取适当措施可减少切口皮瓣坏死的发生，对皮缘坏死骨外露经非手术方法无效者，可采用皮瓣手术修复，效果较好。

跟骨骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的 2%，约75%为关节内骨折[1]。严重的跟骨骨折处置较为困难，常需要手术切开复位内固定治疗，由于跟骨周围软组织少、覆盖薄，其术后切口易出现皮肤坏死，继发骨及内固定物外露的问题。我院自2006年1月～2014年1月对228例 (266足)跟骨骨折采用外侧入路行切开复位内固定术，其中术后12足皮瓣拐角部边缘坏死骨及内固定物外露，给予皮瓣手术修复治疗取得了良好疗效，现对内固定术后切口皮肤坏死原因分析，提出预防措施。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组对228例 (266足)跟骨骨折采用外侧入路行切开复位内固定术，其中12足于术后7～14天出现皮瓣拐角部边缘坏死骨，继发切口皮下组织感染及内固定物外露等并发症，对其并发症进行分析。男10例，女2例；年龄30～56岁，平均42.5岁；致伤因素：坠落伤8例，压砸伤3例，交通事故伤1例；骨折部位：左跟骨5足，右跟骨7足；本组术前均为闭合性骨折，骨折类型按 Sanders分型：Ⅱ型 3足，Ⅲ型4足，Ⅳ型5足；术前合并症：合并腰椎骨折3例，肋骨骨折2例，上肢骨折2例，合并糖尿病3例；就诊时间：伤后2～36小时，平均8.6小时，患足局部软组织肿胀明显，部分有皮下组织瘀斑；手术时机：急诊6小时内手术5例，5～10天手术7例；手术时间：45分钟～90分钟，平均60分钟；手术切口：选用外侧"L"形切口入路，切口长度为7～10cm；固定方式：术中骨折撬拨复位，用跟骨钛板内固定，术后辅助石膏托外固定；术后处置：抗炎、抗凝、扩容及引流换药等对症处置；内固定手术并发症：228例(266足)术后12例切口皮肤坏死骨及内固定物外露，面积3cm×4cm～5 cm×9cm平均4 cm×7cm；术后出现时间：切口皮瓣拐角部边缘坏死的时间3～7天；切口继发骨及内固定物外露的时间7～14天；切口皮肤坏死后继发感染，创口细菌培养：7足无细菌生长，3足皮下组织感染有细菌生长，2足骨皮质表层有破坏伴有细菌生长，诊断为跟骨表浅性骨髓炎，给予药物敏感的抗生素治疗，经换药及清创VSD敷料覆盖处置，感染炎症控制；内固定术后距采用皮瓣修复手术时间：14～28天，平均为18.5天。

1.2 皮瓣修复治疗方法

本组228例(266足)术后12足跟骨骨折术后出现皮瓣拐角部边缘坏死，经多次换药不见好转，继发骨及内固定物外露，对伴有皮下组织感染及骨髓炎者，给予较敏感的抗生素治疗，定期换药或清创VSD敷料覆盖处置，待创面稳定感染炎症控制后给予手术皮瓣修复。手术首先对创面进行彻底清创，再根据创面组织缺损面积的多少，设计皮瓣切取的方向、位置、大小及长度，选择不同类型的皮瓣修复。切取皮瓣时应在含血管走行的筋膜下层进行，皮瓣转位修复皮缺损区蒂部不要受压影响血流，皮瓣供区可直接缝合或用游离皮片植皮修复。切取皮瓣时注意筋膜内的血管、神经的走行，避免损伤皮瓣筋膜蒂部血管，皮瓣下放置引流条，防止皮瓣缝合张力过大以免影响的皮瓣血供。12足中，5足采用足踝部局部转移皮瓣，7足采用同侧小腿外侧腓肠神经营养血管皮瓣进行手术修复。

2 结果

本组12足皮瓣修复手术，术后经对症治疗皮瓣全部成活，创面均愈合。对跟骨骨折伴有糖尿病者，在手术治疗的同时给予胰岛素注射治疗，使血糖得到控制，使切口得到愈合。对合并腰椎骨折、肋骨骨折、上肢骨折者给予外固定及手术治疗，骨折愈合良好。跟骨骨折术后定期摄X线片复查，见骨折复位好，内固定物位置佳，骨折均骨性愈合。本组皮瓣修复术后随访3～36个月，10足切口创面一期愈合，皮瓣外观及功能良好，色泽接近邻近组织皮肤颜色，皮瓣及周围组织无挛缩，2足皮瓣术后切口有渗出，经换药延期愈合。本组228例 (266足)跟骨骨折术后2～4周开始不负重功能锻炼，3～6个月开始扶拐下地功能锻炼及行走，末次随访平均时间24个月，按 Maryland足部评分标准[2]评定功能恢复情况：优89足，良137足，可28足，差12足。优良率为84.96℅。

图1 跟骨骨折术后皮肤坏死骨及内固定物外露；

图2 腓肠神经营养血管皮瓣修复术后随访皮瓣成活

图3 跟骨术前X线片骨折情况；

图4 术后X线片骨折复位固定情况

图5 跟骨骨折术后皮肤坏死骨及内固定物外露，腓肠神经营养血管皮瓣修复术中情况

3 讨论

3.1 跟骨骨折外侧手术入路与切口皮缘发生坏死的关系

在跟骨骨折患者中，有一部分跟骨骨折比较严重，跟骨塌陷、足跟部畸形、足弓消失、甚至累及距下关节面，非手术治疗往往不能使骨折有效复位，恢复跟骨的高度和跟距关节面的平整，常需行骨折切开复位内固定手术治疗，由于足跟部内侧组织血管神经肌腱较多不适合做手术入路，临床上通常采用足跟部外侧手术入路切开皮肤，但内固定术后，切口皮肤处易出现皮肤坏死，继发骨及内固定物外露的问题。有学者报道[3]跟骨骨折"L形"切口切开复位内固定术后，切口皮缘出现组织坏死率较高。此外，术者对手术入路解剖结构不熟悉和术中游离皮瓣操作技术失误将增加切口并发症发生率。

3.2 跟骨骨折手术后发生皮肤坏死原因

本组228例（266足）术后12足出现皮瓣拐角部边缘坏死，继发骨及内固定物外露。分析出现皮肤坏死的原因：（1）跟骨骨折和原发的软组织损伤对跟骨外侧皮肤血运存在一定的影响。跟骨外侧皮肤菲薄，皮肤筋膜组织下即是跟骨组织，在跟骨骨折时容易对局部皮肤组织造成挫伤；（2）临床上通常采用足跟部外侧入路"L形"切口手术，"L形"切口会直接影响拐角处皮肤血供，势必增加了皮瓣坏死概率；（3）足跟部骨折后局部组织肿胀，皮肤肿胀说明静脉回流受阻，受阻程度越重，肿胀越明显，影响术后切口皮肤的愈合，也是皮肤坏死的原因之一。一般情况下，患肢在伤后5～6小时至3天为肿胀高峰期，此时手术会增加皮肤坏死几率，建议在伤后5～6小时内急诊行切开复位跟骨解剖钛板、螺钉内固定手术治疗,有报道[4]伤后6小时以内为急诊手术最佳时机。伤后5～6小时后患肢肿胀明显的先给予患足消肿、止痛及理疗等对症治疗，待患肢消肿伤后5～7天再行手术治疗为宜，运用皮肤褶皱试验来确定手术时机[5]；（4）本组3例合并糖尿病患者，由于糖尿病原因影响切口的愈合，加重皮肤的坏死；（5）术后出现了12足皮瓣拐角部边缘坏死骨及内固定物外露的问题，有10足发生在手术开展初期，主要是由于手术经验不足，骨折复位、钢板固定不熟练，手术时间较长，对手术处置细节认识掌握不够，选择跟骨外侧"L形"手术切口时，切口长度过大，术中"L形"切口皮缘切取过锐，切口皮缘缝合过紧，术后切口引流不畅[6]以及术后抗凝消肿等处理不当所致。

3.3 手术切口改良措施及治疗注意事项

分析本组出现皮肤坏死的原因，并采取一些预防措施，如手术切口做了改良，改为近弧形的"L形"切口，减少因切口"L形"皮瓣拐角过锐对局部皮缘血供的影响，使术后切口皮肤坏死率明显减少。此外还应注意的预防措施：（1）术中手术操作轻柔，切口"L形"皮瓣剥离要紧贴跟骨外侧皮质，避免反复刺激、过度牵拉挫伤皮瓣，造成皮瓣蒂部周围毛细血管网和皮瓣的小血管损伤，影响皮瓣的动脉供血、静脉回流，引起皮瓣皮肤坏死；（2）术中切取"L形"皮瓣时不要用电刀止血，可损伤周围毛细血管网和皮瓣的小血管，影响静脉回流，导致皮瓣坏死。有文献报道[7]术中用电刀止血，因电刀的热辐射作用造成周围脂肪坏死，影响局部皮肤血运；（3）伤口皮肤缝合时，避免在拐角处反复缝合牵拉及缝合过紧破坏其血供；（4）术中应用气囊止血带、缩短手术时间、术后放置引流，患肢适当抬高，应用扩血管药物和减轻水肿的药物等措施均可减少切口皮瓣坏死的发生。

3.4 皮瓣手术修复治疗的时机及要点

足跟部皮肤坏死骨外露皮瓣手术修复时机的选择：应在骨折内固定术后伤口皮缘出现组织坏死，及时做创口细菌培养，对有细菌生长及骨髓炎者，给予较敏感的抗生素治疗，同时进行换药或清创VSD敷料覆盖处置，VSD技术是一种治疗皮肤缺损的有效方法[8]，可控制感染炎症，待创面肉芽生长丰富后给予皮瓣手术修复，否则因创面有骨与内固定物外露，影响转移皮瓣与周围组织的愈合。切取皮瓣时注意误伤及皮瓣蒂部血管以免影响的皮瓣血供。术后给予抗炎、扩容、抗凝、保温及患肢抬高等对症治疗，观察皮瓣血运，注意引流通畅，避免出现血管危象及伤口的感染等并发症[9]。本组选用小腿外侧腓肠神经营养血管皮瓣修复，皮瓣内含有腓肠神经及营养血管，既保留了修复皮瓣的感觉，又可提高皮瓣的成活率。本组12足经皮瓣修复手术与后期对症治疗，骨折愈合，皮瓣成活，创面愈合良好，配合功能锻炼，患肢恢复良好，治疗效果满意。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.022

swgk2014-12-0247

李魁章(1962-)男，大学本科，主任医师。研究方向：创伤骨科及手显微外科。

2014-12-30)

武警黑龙江总队医院，黑龙江哈尔滨150076

[关犍词]跟骨骨折；皮肤坏死；病因；预防；治疗