NSTEMI患者心肌侧支循环形成的影响因素分析

莫凡睿 李娟

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指临床上出现持续超过20 min的典型的缺血性胸痛，心电图不具有典型的ST段抬高，而表现为ST段压低或者正常，但患者的血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变的一类急性心肌梗死［1－3］。NSTEMI主要是在冠状动脉斑块损伤基础上诱发的急性闭塞性或非闭塞性血栓为其病理基础，但其侧支循环较好，良好的侧支循环能够显著减少急性心肌梗死的面积，对改善患者的左心室功能，预防室壁瘤的发生起重要作用［4，5］。本研究探讨STEMI患者心肌侧支循环形成的影响因素分析，为临床更好的治疗不同类型的心肌梗死提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月我科收治的行冠状动脉造影检查确诊的NSTEMI患者67例，按照Rentrop分级［6］(侧支循环分级)将所有患者分为侧支循环形成不良(Rentrop 0～1级，n=51)组和侧支循环形成良好(Rentrop 2～3级，n=16)组。

1.2 方法 对可能影响NSTEMI患者侧支循环的2组患者相关的临床资料如年龄、性别比、血压、病程、血糖、吸烟饮酒史、血脂水平、降血脂药物和降压药物使用等进行统计，同时观察患者的血管病变特点，冠状动脉病变患者的严重程度采用Gensini积分系统定量评定［7］，对影响侧支循环的相关因素进行logistic回归分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关的多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 侧支循环良好组患者的心率明显低于侧支循环不良组(P＜0.01);侧支循环良好组患者梗死前心绞痛发生率明显高于侧支循环不良组患者(P＜0.01)，2组患者其他临床相关指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组冠状动脉病变特点比较 侧支循环良好组中远端病变率明显高于侧支循环不良组，而近端病变率明显低于侧支循环不良组，差异有统计学意义(P=0.02);侧支循环良好组Gensini积分明显高于侧支循环不良组，差异有统计学意义(P＜0.01);2组患者病变血管数和病变优势类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组冠状动脉病变特点比较 例

2.3 侧支循环的相关影响因素的logistic回归分析

心率(P=0.008)、梗死前心绞痛(P=0.002)和Gensini积分(P=0.001)是NSTEMI患者侧支循环形成的影响因素，心率快的NSTEMI患者侧支循环较差，而冠状动脉血管的病变重(Gensini积分高)和出现梗死前心绞痛能够促进侧支循环的形成，是有利因素。见表3。

表3 侧支循环相关影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

正常心脏存在冠状动脉侧支循环，当冠状动脉狭窄到一定程度后侧支循环明显增加，以增加局部心肌的血流供应，减少狭窄处远端心肌的缺氧和缺血，改善患者的左心室功能，防止室壁瘤的发生，对心脏起一种代偿性保护性作用［2，8］。侧支循环的增加还会减少心绞痛的发生率和心肌梗死的面积，为经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)或者溶栓治疗提供宝贵的机会。冠状动脉侧支血管的形成方式主要包括血管新生和原有侧支的开放两种方式。到目前为止，许多研究发现吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂水平、心率、生长因子水平、钙拮抗剂和他汀类药物的使用、慢性肾病及冠状动脉的自身特点都与侧支循环的形成密切相关［4，9－12］。但关于NSTEMI患者的侧支循环形成的相关影响因素的研究甚少。NSTEMI患者的侧支循环的形成可以减少缺血缺氧对心肌细胞的损害，能够争取到更多的再灌注前的宝贵时间。本研究结果发现NSTEMI患者的侧支循环形成受心率、梗死前心绞痛和冠脉病变程度影响。

NSTEMI患者的冠状动脉出现严重狭窄甚至闭塞时，侧支循环更容易形成，其具体的机制并不十分清楚，目前认为主要与冠状动脉血流量明显降低时，狭窄或者闭塞血管远端的血流量和动脉压明显下降，当近端和远端的动脉压力差值达到一定程度时则会导致侧支动脉血流的应切力明显增加，从而上调血管内的细胞因子和相关的粘附分子的水平，促进血管内皮细胞和血管平滑肌细胞的增殖和分化，引起血管增生和重构，导致侧支循环的增加［1，13］。最近研究发现严重狭窄病变的冠状动脉血管都有侧支循环的存在，严重且反复发生的心肌缺血会使机体产生一种缺血预适应，机体慢性代偿性增生，增加侧支循环的建立，因此，出现梗死前的心绞痛患者心肌梗死面积明显小于急性心肌梗死患者的梗死面积，梗死前出现心绞痛患者病程越长，越容易促进侧支循环的形成，增加心肌细胞的血流供应量［9，14］。最新观点认为侧支循环形成的另一个促进因素是较慢的心率［9］。Meier等［9］研究发现心率的快慢能够决定心脏的舒张期长短，当患者的心率较慢时，左心室舒张期明显延长，冠脉血流增加，狭窄的冠脉近端的动脉内压力也能增加，导致血流应切力增加，增加血管内皮等因子的释放，促进侧支循环的形成［15，16］。

因此，冠状动脉病变程度重、出现过梗死前心绞痛且心率慢的NSTEMI患者更易形成侧支循环，预后较好。

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