自体真皮复合甲床组织片修复甲床缺损80例分析

万立东，郭树青，李玉强，信金柱，贾淑梅

甲床缺损在手外伤中较为常见，传统的方法是采用废弃指甲床游离移植或自体足趾甲床游离移植，均取得了很好的疗效。但临床上往往无废弃指可以利用，而取自体过多足趾甲床移植又会对供区造成一定的损害。有报道用自体真皮修复甲床缺损，但据笔者观察，有些病例出现甲分离或趾甲质脆现象。2012年8月～2014年5月，笔者收治了80例90指甲床缺损的患者，一期采用自体真皮复合甲床组织片移植术。术后大部分甲床愈合良好，甲板生长及外观接近正常，无甲分离或质脆现象，效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组共80例90指，男性60例，女性20例;年龄18～48岁，平均32岁。拇指13指，示指34指，中指22指，环指12指，小指9指。90指均为外伤所致甲床部分缺损，缺损面积为40%～95%(平均65%)。缺损原因:刀割伤29指，压砸伤41指，冲压伤20指。就诊时间10～30min。急诊当天行一期自体真皮复合甲床组织片移植术。

2 手术方法

2.1 指根或臂丛神经阻滞麻醉下，上气压止血带，局部清创，过氧化氢洗必泰盐水反复清洗创面(图1a)。

2.2 根据缺损面积的大小切取部分自体真皮及患指的残余甲床薄层组织片，切取时要避免损伤生发层或切取趾甲。用手术刀削切刃厚甲床组织片呈微粒，然后外露指骨用直径0．1cm的克氏针钻孔，放松止血带有鲜血，按植皮移植皮肤真皮后，甲床组织片用显微镊夹至移植皮肤真皮生发层上，油纱布边缘与周围组织作间断缝合，并留长线打包加压(图1b)。术后7～10d纱布包扎(图1c)。其后每隔3d换药，保护好成活甲床(图1d)。

图1 患者女性，40岁，右食指甲床压砸伤，部分骨质外露。a．甲床缺损指骨外漏;b．真皮带点状甲床表层移植;c．移植复合组织成活;d．随访6个月甲板生长及外观正常

3 疗效评定

根据吕桂欣等［1］的方法对指甲损伤的修复进行疗效评定:(1)外形(与健侧对比)是否光滑平整，有无纵嵴、嵌甲、裂甲等;(2)甲上皮有无粘连和切迹;(3)甲体附着力;(4)有无感觉过敏、疼痛症状。评价标准:优:上述4条均达到或几乎达到要求;良:基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求;差:全部未达到要求。

结 果

本组80例90指术后自体真皮复合甲床组织片移植均I期成活，其中3例部分组织坏死，经换药后愈合。术后随访6～12个月，90指中达到优良87指(96．7%)，差3指(3．3%)。患者的主观满意度达95．5%。

讨 论

指甲是手指远端的特殊性结构，具有支撑指尖及协助捏持等功能。外伤引起甲床缺损者临床多见，传统方法是:指骨钻孔瘢痕愈合，此方法愈合时间长，指甲生长不良，影响美观;甲床行游离移植或断层移植术［2］，成活率高，效果满意，不足之处是取材少，会对供区造成一定的损害并且应用显微外科修复技术，在基层医院或没有显微外科修复技术的情况下难以开展。采用微粒甲床移植对供区无损害;且在甲床缺损面积较大、供区不足的情况更占有优势［3］。但是需要甲床组织相对较多。甲床扩大术［4］皱襞下的甲床裸露以达到增加甲床外观的目的，残余甲床看起来更大些;吻合血管的甲瓣移植修复拇指甲床缺损需要吻合趾腓侧趾动脉-拇指指动脉、趾背静脉-指背静脉［5］，不易在基层推广。2012年王力刚和黄金河［6］报道自体真皮修复甲床缺损疗效满意，其根据铃木顺夫和田岛达也的一元学说认为其仅来源于甲母质，甲皱壁及甲床仅仅是指甲生长的良好条件。但是笔者观察有些手工劳动者出现甲分离现象，在此基础上应用复合甲床组织片观察甲体与甲床的附着力加强，疗效满意。

本术式适应证:(1)甲基质完整，缺损面积＜90%，存在甲根部较少切取其他趾甲床表层;(2)指骨无骨折，末节软组织完整或用近端皮瓣修复。甲基质缺损，无指甲生长，修复甲床没有指甲生长。末端指骨骨折，骨折块血运差，不能钻孔建立有效的血供，影响复合组织的愈合。

本术式的优点:取材方便且简单，全身隐蔽处均可取材;供区直接缝合;避免甲床缺损的瘢痕愈合，增加甲体的附着力，避免指甲的营养不良及甲分离的发生;有效利用残存的甲床，避免损伤甲床的生发层。注意事项:(1)甲床下的骨膜保留，残存甲粗隆骨髓腔钻孔，建立有效血运;(2)切取残存或足趾甲床薄层组织片，不可切取过深或伤及甲基质，以免影响供区或自体甲体生长畸形;(3)切取真皮时先削去表皮层，修剪真皮暴露真皮乳头层，生发层向外与薄层甲床组织片复合移植;(4)打包缝合线最好缝合在甲廓且不宜过紧，以免影响有效血运。本组病例中3例较差与缺损面积、年龄、甲廓部打包线过紧有关。

指甲的再生来源于甲根部和甲弧影下方的甲床，此处的甲床上皮较厚，由多层上皮细胞组成，细胞分裂活跃，称为甲母质或甲基质，为甲的生长区。甲体与甲床组织紧密相贴，提供甲向远程生长的滑面并且营养远端指甲这一特点，是皮肤组织不能替代的，这也是真皮层移植甲分离现象的原因。我们从循证医学［7］的角度利用自体真皮复合甲床上层组织片移植修复甲床创面的缺损既考虑到患者的愿望，又解决了残存甲床过少和副损伤其他指(趾)甲床的问题。虽然取得一定效果，但是对皮肤真皮复合甲床组织片移植细胞学研究缺乏统计学的客观证据，有待于进一步研究。

［1］吕桂欣，程国良，潘达德，等．甲床损伤及甲畸形的治疗体会［J］．中华手外科杂志，1995，11(S1):17-18．

［2］张阳，周辉，张燕，等．三种不同组织移植方法一期修复外伤性甲床缺损:40例51指甲床的随访比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(18):3385-3387．

［3］张春林，张友乐，张长清，等．微粒甲床组织移植治疗甲床缺损［J］．中华手外科杂志，2009，25(3):172-173．

［4］徐锦泉．甲后皱襞U形切除扩大甲床术的临床应用［J］．外科理论与实践，2011，16(2):203．

［5］朱小弟，王利，李文庆，等．吻合血管的(足母)甲瓣移植修复拇指甲床缺损的临床应用［J］．中华显微外科杂志，2012，35(2):162-163．

［6］王力刚，黄金河．自体真皮移植修复甲床缺损的临床初步研究［J］．中华手外科杂志，2012，28(1):39-40．

［7］贾赤宇，柴家科．以循证医学的视角分析我国目前创面修复领域的不足及改进对策［J］．创伤外科杂志，2007，9(4):379-381．